【病历摘要】 患者，女，79岁。
1．主诉 右髋关节肿胀、疼痛、短缩畸形，活动障碍11h。
2．病史 患者于11h前在家中站立时摔倒，出现右髋关节肿胀、疼痛、短缩畸形、活动障碍，无头晕、恶心、呕吐，无黑目蒙，去外院急诊查右髋关节X线片，示：右股骨颈骨折。患者既往曾患高血压10余年，自服降压避风片（6片／次，2／d）；曾患脑梗死8年，现伴有右半身活动不利，未系统治疗，否认肝炎、结核等传染病史及接触史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详，否认药物及食物过敏史，否认家族遗传病史。
3．入院查体 体温：37．4℃，脉搏：80／min，呼吸：21／min，血压：140／80mmHg。右侧髋部略肿胀但皮肤完整，可见屈曲内旋、短缩畸形，皮肤颜色正常，皮肤温度较健侧低，局部浅静脉无怒张，右侧髋部腹股沟中点压痛明显，可及骨擦感及骨擦音，远端血供良好，右侧足背动脉搏动触及不清，右下肢纵向叩击痛（＋），右侧髋关节活动度因疼痛未查，右踝关节及右足趾活动障碍。
4．辅助检查 骨盆正位＋右髋关节侧位X线片（本院）示：右股骨颈骨折，骨质疏松（图78－1，图78－2）。
5．诊断
（1）右股骨颈骨折。
图78－1 骨盆正位X线片
图78－2 右髋关节侧位X线片
（2）骨质疏松症。
（3）脑栓塞后遗症。
6．治疗方案 右髋关节置换术。
7．复诊及随访
（续 表）
【病例分析】
1．诊断思路
（1）患者老年人，女性，79岁。
（2）右髋关节摔伤肿痛活动受限11h。
（3）查体及辅助检查：右侧髋部肿胀，可见屈曲内旋、短缩畸形，皮肤颜色正常，皮肤温度较健侧低，局部浅静脉无怒张，右侧髋部腹股沟中点压痛明显，可及骨擦感及骨擦音，远端血供良好，右侧足背动脉搏动弱，右下肢纵向叩击痛（＋），右侧髋关节活动度因疼痛未查，右踝关节及右足趾活动障碍，结合影像学可以明确诊断。
2．治疗要点 术前请相关科室对患者的合并症进行治疗，评估手术可能对脑卒中的影响，将血压和血糖水平控制在手术安全范围内。麻醉师与手术医师认为手术风险最低后，患者采用连续硬膜外麻醉。取髋关节后外侧切口，沿臀大肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，保留臀中肌在股骨转子顶部的附着点，“T”形切开关节囊，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，即可充分显露股骨头、颈及基底部，取出股骨头和小的碎骨块，保留大小转子部的骨折块，尽量保护好大转子骨折块与股骨上端之间相连的筋膜纤维。尽量不切断筋膜及骨膜组织，不必强求骨折解剖对位，对大、小转子粉碎骨折严重或移位大者，扩髓置入髓腔锉后容易将碎骨块复位及固定，清理髋臼窝软组织。采用加长柄骨水泥型双极人工股骨头置换，置入假体时应尽量避免骨水泥浸入骨折间隙，以防置换后骨不愈合。股骨距部位的骨缺损用骨水泥充填、重塑。若股骨距缺失，可用骨水泥进行股骨距重建，骨水泥完全凝固前，加强固定大小转子骨折块，置入骨水泥时注意血压变化，并予心电监护，将人工关节复位，放置负压引流管，缝合伤口，加摄X线片（图78－3、图78－4）。
3．预后转归 术后患者全身状况稳定，右下肢木板鞋外固定。术后鼓励患者加强肌肉收缩功能锻炼，预防血栓形成，术后第1天，患者可以坐起，术后第3天，患者可以下地进行站立锻炼，术后1周，在助行器及家属保护下，行走锻炼，术后2周伤口拆线，患者顺利出院。
图78－3 右髋关节术后正位X线片
图78－4 右髋关节术后侧位X线片
【专家点评】 随着社会逐步进入老龄化，脑卒中患者越来越多，而随着医疗水平的进一步提高，以及对脑梗死复发的危险因素预防，脑血管疾病患者的生存时间明显延长。一部分脑血管疾病患者下肢偏瘫，以致活动量减少，骨质疏松，患肢肌肉萎缩、肌力失衡，使患者自我保护、防御及应急反应能力明显下降，发生跌伤的概率明显增加。此外，髋部骨折也是老年人常见的损伤。所以，脑血管疾病下肢偏瘫者股骨颈骨折的发生率明显上升，发生股骨颈骨折后的生存率下降。脑血管疾病患者股骨颈骨折高发生率的另一个原因是由于近年医疗水平的不断提高，脑血管疾病患者的病情减轻，导致患者康复后行走及其他活动增加，以致跌伤和遭受其他创伤的概率上升，也使股骨颈骨折发生率上升。老年人全身生理功能退化，导致储备能力和代偿功能低下，骨折后长期卧床会使患者的全身状况进一步恶化，出现许多全身并发症。因而，对老年股骨颈骨折患者的治疗原则已趋于统一，即：骨折后积极治疗内科疾病，改善患者全身状况，提高手术的耐受性，尽可能手术治疗，使患者早日下床活动，减少并发症的发生。选择何种手术方式应依据患者的具体情况而定，骨折移位较轻且手术耐受性很差的患者可选用经皮螺纹针、加压空心钉等闭合复位内固定，但患肢不能早期负重。股骨颈骨折尤其是老年股骨颈骨折患者的不愈合率和股骨头坏死率较高。人工关节置换治疗股骨颈骨折可彻底解决骨不愈合及股骨头坏死的问题，避免长期卧床。
髋关节置换后脱位是较常见的并发症，有关脱位率的报道差异很大，为0．04%～25%。按照Dorr全髋关节置换后脱位的分类方法，将术后脱位分为4类。Ⅰ类：体位性脱位，其假体位置正确，软组织平衡，脱位是由不恰当的患肢活动引起；Ⅱ类：软组织失衡性脱位；Ⅲ类：假体部件置入不良性脱位，包括臼杯和股骨柄假体位置和方向的置入错误；Ⅳ类：同时存在软组织失衡性脱位和假体部件置入不良性脱位。脑卒中偏瘫患者肢体肌张力增高，肌力尤其是髋部肌力下降，软组织松弛，常常使患肢存在不同程度的屈曲内收畸形，术后易发生软组织失衡性脱位。因此，对于术前屈曲内收畸形者，手术时先行内收肌皮下切断，行关节囊、髂腰肌松解，矫正屈曲内收畸形。术中把假体前倾角加大5°～10°，以增加髋关节的稳定性，防止术后脱位发生。采用外侧切口入路手术创伤性小，对髋部软组织剥离、损伤小，显露清楚，操作便利，术后恢复快，有利于康复训练及早期下床活动，不易脱位。
随着现代麻醉技术的提高，手术技巧和器械的不断完善，合并许多重要脏器疾病的老年患者能顺利渡过围术期；同时随着人类寿命的延长，对生活质量的要求也不断提高。因此，我们认为：如患者全身状况允许，人工关节置换是治疗老年脑血管疾病偏瘫侧股骨颈骨折的有效办法；患肢肌力在Ⅳ级以上，应选用骨水泥型全髋关节。
参考文献
［1］ Amstutz HG，Su EP，Le Duff MJ．Surface arthroplasty in young patientspatients with hip arthritis secondary to childhood disorders．Orthop ClinNorth Am，2005，36（2）：223－230．
［2］ 毛宾尧，胡裕桐，司全明，等．植骨髋臼成形的人工全髋关节置换治疗髋关节发育不良［J］．中国矫形外科杂志，2004，12（19）：1445－1449．
［3］ 吴立东，熊炎，严世贵，等．非水泥臼杯加自体股骨头植骨全髋关节置换术治疗髋臼发育不良伴骨性关节炎［J］．中华外科杂志，2004，42（16）：1006－1009．
［4］ 韩铭，王式鲁，董建文，等．全髋关节置换术治疗先天性髋关节发育不良［J］．中国矫形外科杂志，2005，13（3）：193－194．
［5］ Sanchez－Stoelo J，Berry DJ，Trousdate RT，et al．Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults：II．Arthroplasty options［J］．Am Acad Orthop Surg，2002，10（5）：334－344．
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
