【病历摘要】 患者，女，25岁。
1．主诉 右大腿肿痛活动受限28d。
2．病史 患者于1993年9月29日由其他医院转入天津中医药大学第一附属医院。28d前主因车祸致右股骨干骨折，未发现其他系统损伤，未能够进一步治疗，转入天津中医药大学第一附属医院。患者入院时症见：右下肢肿痛，并且右下肢长腿石膏托外固定，本案患者平素纳食可，寐安，大小便调。否认其他病史。
3．入院查体 体温：36．4℃，脉搏：79／min，呼吸：18／min，血压：130／80mmHg。颈部活动功能受限，无压痛，右股骨干中上1／3肿胀畸形、压痛，右下肢纵向叩击痛（＋），未及骨擦音，髂前上棘至内踝长度：左侧83cm，右侧76cm，右膝腱、跟腱反射正常引出，右足感觉、肌力均可，足背动脉搏动可触及。
4．辅助检查 右股骨干正、侧位X线片（外院）示：右股骨干中上1／3横断骨折，断端重叠移位5～6cm，近端向前、向外移位。
5．诊断 右股骨干骨折。
6．治疗方案 患者入我院后当天去除右下肢石膏托，行右下肢股骨髁上牵引，重量7kg，牵引后当即摄X线片，由于X线机器故障，只摄得股骨干正位X线片，见骨折断端重叠情况有所改善，遂予以股骨干小夹板外固定，骨折断端未予加纸压垫。牵引术后11d电视X线机透视，见骨折断端已牵开，断端分离约0．5cm，骨折近端向前方移位。于是在骨折近断端前侧和远断端后侧分别放置纸压垫以期纠正断端前后移位，改牵引重量为5kg。牵引术后1个月X线片示：原为右股骨干骨折，对位不良，经牵引后上下错位已牵开，对位仍不足1／4，边缘已有骨痂新生，右膝关节诸骨骨质无异常。此后每隔半个月左右摄一次X线片，断端位置基本无明显变化，骨痂逐渐增多，于牵引2个月时去除牵引，带夹板扶拐下地练习行走。去除牵引1个月后拆除夹板，患者行走基本自如，下蹲满意。
7．复诊及随访 骨折后4个月X线片示：股骨断端对位近1／3，骨痂形成显著，断端已基本愈合。骨折后1年X线片示：原骨折处已完全愈合，此部位股骨横径较其他部位增粗。骨折后14年X线片示：骨折处完全愈合，愈合处骨密度增高（图65－1、图65－2）。
图65－1 右股骨干正位X线片
图65－2 右股骨干侧位X线片
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案患者有明确外伤史，具有典型临床体征：如右大腿明显肿胀，可及肿胀畸形，右大腿中部广泛压痛，可及骨擦感及骨擦音。结合右股骨干正、侧位X线片示：右股骨干骨折，骨折线清晰，骨折移位，可明确骨折部位及移位类型。
（2）考虑右股骨干陈旧性骨折切开复位固定并发症多，当时医疗条件有限，没有血液回收等设备，另外患者家属要求非手术治疗，综合当时条件予牵引治疗。
2．治疗要点
（1）本案患者右股骨干骨折已达伤后28d，为陈旧性骨折，加之患者家属要求，综合各方面因素行非手术治疗。
（2）考虑本案病例骨折移位明显，加之骨折为陈旧性骨折，骨折不稳定，单纯牵引纠正短缩移位并不能纠正侧方移位，故予患者行夹板外固定纠正侧方移位，且能在骨折端维持一定的加压作用，给骨折愈合提供良好的条件。
3．预后转归 患者出院后，嘱其减少负重，并注意按时复诊，经过几次复诊及远期随访后，患者骨折已完全愈合，效果满意，本案骨折14年后再次见到患者，已完全恢复正常。
【专家点评】
股骨是人体内最大的管状骨，周围由丰厚的肌肉包围，其中位于其前后的伸屈肌群可相互拮抗，而外侧有纤薄的阔筋膜张肌和较为丰厚的内收肌相互拮抗。当股骨遭受强大暴力而使其连续性受到破坏而折断后，由于机体的应激反应，肌肉出现痉挛收缩以及受肢体重力、残余暴力和搬动等因素的影响，骨折远近断端便会产生不同方向的移动，只有当作用于骨折远、近断端各方向力量相互抗衡时，断端的移动才能停止，骨折端也就处于相对静止状态。
股骨干骨折移位从临床来看，上1／3骨折，远断端以向后、向内、向上移位，向前、向外成角居多；中1／3骨折远端以重叠移位居多；下1／3骨折，远端以后移居多。这说明骨折端的移位与骨折端附着肌肉的顺势牵拉等因素有关。从力学角度来看，治疗成年人股骨干骨折，实质上是通过施加适当的外力，促使骨折端从一种力平衡状态向另一种更能适应股骨载重和运动生理功能的力平衡状态转化，并采取夹板加垫等相应措施加以维持，使得布带约束力、夹板分布力、压垫效力摩擦力、肌肉内在动力和再移位倾向力处于平衡状态，则骨折远近端便处于相对静止。由此看来，成年人股骨干骨折的闭合治疗不能一味强调单一的整复对位，应综合地把握好手法复位、夹板加垫固定、牵引体位以及适时指导伤肢功能锻炼等相应治疗措施。
骨折移位是被动的，肌肉收缩力是主动的，骨牵引的重量在一定时限内是恒定的，并维持着骨折端附着肌肉的相对长度和肌张力；而局部加垫，使被挤压的肌肉改变了对骨折端的牵引力量和力线，使得抵止于骨折远、近端各肌肉的牵拉力得以调整，在伤肢处于相对静止状态时，骨折远、近端各方向的受力是相互抗衡的，骨折端也就处于相对静止状态，但在做股四头肌收缩活动时各肌肉作用于骨折端的综合力量又发生改变；若局部加垫不能有效抵挡或减少丰厚肌肉对骨折端的牵拉力量，在骨折端没有真正接触的情况下，则可发生侧向移位，在有啮合情况下，也会有成角发生；故骨折端在股四头肌做舒缩活动中，既可出现对位改进，也可使对位良好的骨折端再发移位，这与加垫的部位和大小有关。改变牵引体位，也使得抵止于骨折远、近端肌肉的牵拉力线发生改变，其结果也可使各肌肉的牵拉力量的综合力发生变化，也可引起断端对位状况的改变。综上所述，手法整复、夹板加垫固定、功能锻炼及选择适当牵引体位是影响成年人股骨干骨折断端对位的相关因素。综合地把握好上述相关因素，是中西医结合治疗成年人股骨干骨折的技术关键，治疗中不可一味强调单一的治疗方法，以免加重伤肢的再损伤。
［1］ 孙英，种清治，郝养平，等．采用手法复位小夹板外固定治疗股骨干骨折［J］．陕西中医函授，2000，4（4）：23．
［2］ 周学龙．股骨干骨折非手术治疗的动静态X线观察［J］．中医正骨，2003，15（7）：15－16．
［3］ 卢宝勤，景玉玺，冯仓怀，等．中西医结合治疗股骨干骨折疗效观察［J］．现代中西医结合杂志，2010，19（1）：58－59．
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
