角为°脊柱侧弯的手法治疗

病例8　Cobb角为18°脊柱侧弯的手法治疗

【病历摘要】 患者，女，19岁。

1．主诉 左肩疼痛伴左上肢尺侧麻木2年余。

2．病史 患者于2年前因长时间伏案工作后出现左肩疼痛，未予治疗，后症状逐渐加重，自行外用膏药，未见缓解，又约半年前出现左上肢尺侧麻木，遂来天津中医药大学第一附属医院就诊。就诊时症见：左肩部疼痛伴左上肢麻木，颈部僵硬感，活动略受限，食可，寐不安，大小便调，舌淡苔白，脉沉弦。否认外伤，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

3．门诊查体 双霍夫曼征（－），双肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射均正常引出，击顶试验（－），屈颈旋转试验（－），左侧臂丛牵拉试验弱（＋），右侧臂丛牵拉试验（－），双侧Tinel征（－），C5－T3棘突双侧旁开1．5cm处压痛，双胸锁乳突肌（平C4－5至C5－6水平）压痛，双斜方肌中部压痛，双菱形肌压痛，双手握力肌力Ⅴ级，双上肢皮肤感觉无明显异常，双巴宾斯基征（－），髌、踝阵挛未引出，Cobb角18°，VAS评分8分。

4．辅助检查 颈椎正侧位X线片示：颈椎脊柱侧弯（图8－1），颈椎生理曲度变直（图8－2）。

图8－1　颈椎正位X线片颈椎脊柱侧弯

图8－2　颈椎侧位X线片颈椎生理曲度变直

5．诊断 脊柱侧弯。

6．治疗方案

（1）骨伤推拿治疗＋关节松动，1／d。

（2）电脑中频药物透入治疗，1／d。

7．复诊及随访

（续 表）

图8－3　颈椎正位X线片颈椎侧弯较前改善

患者1个月后复诊，症状基本消失，疗效满意。

【病例分析】

1．诊断思路 本案患者尚处于青少年期，影像学检查及临床症状、体征均符合特发性脊柱侧弯的诊断。

2．治疗要点 青春期脊柱侧弯大多数都会发展或加重，这是由于脊柱侧弯椎体两侧存在着不对称应力导致脊柱两侧不对称生长造成的。根据Hueter－Volkmann定律，压应力可以抑制骨骺的生长，而张应力可以促进骨骺的生长，因此如何调控侧弯脊柱两侧的不对称应力才是治疗脊柱侧弯的关键。运用以手法为主的中医综合非手术治疗方法，缓解紧张侧的肌张力，恢复脊柱两侧应力对称。

3．预后转归 1个月随访，患者已恢复正常工作、生活，长期伏案工作后偶有不适，休息后症状消失。

【专家点评】 特发性脊柱侧弯病因不明。目前研究认为与基因遗传异常导致的神经、肌肉发育紊乱有关。其患病率在1%～3%，临床中相当常见。由于发病年龄在青少年期，成年患者的病史均较长。一般认为，由于脊柱受力不均衡，患者会很快出现退行性改变，明显的颈背疼痛，生活质量明显下降。特发性脊柱侧弯患者椎体变形，小关节发育异常并偏离正常位置、关节对合不良，被认为是其发生慢性腰背疼痛的主要原因。

特发性脊柱侧弯畸形发展期大多在10—16岁，目前主要依据脊柱侧凸畸形程度和病情发展变化，综合考虑选择治疗方案。早期发现、早期治疗尤为重要。其治疗目的：预防脊柱侧凸发展，保持脊柱在最佳的矫正位，改善其畸形，尽可能恢复躯体平衡，保持双肩或骨盆在同一水平，尽可能使结构性脊柱侧凸伸直，改善心肺功能。总的治疗原则为：观察、支具和手术。脊柱侧凸的治疗可分为两大类，即非手术治疗和手术治疗。早期病例多采用非手术治疗，包括体操疗法、表面电刺激疗法、牵引疗法、支具治疗以及推拿手法等。目前，有学者认为有效的非手术疗法只有2种：塑料支具和电刺激疗法。Cobb角≤15°者生长发育过程中畸形加重的可能性较小，不需要特别治疗；Cobb角在20°～40°者需予以支具矫形器外定；Cobb角＞40°且随生长发育畸形加重者需考虑手术治疗。

非手术治疗的目的就是防止曲线的进展，支具治疗的目的是在曲线进展危险期内防止曲线的进展，直到患者达到骨骼成熟，尽可能减少手术治疗。一些学者有重要的证据，认为支具对于特发性脊柱侧弯有非常重要的作用。但相关的研究报道表明，长期、每天长时间佩戴支具会引起背痛、压疮、胸廓畸形、肺功能下降、腰背肌力下降等并发症，给患者的生存质量带来较大的影响。

大多数欧洲临床医生对曲线小和进展危险不大的患者采用物理治疗。运动疗法可增加患者的协调性、脊柱的本体感觉和运动控制，运动不会增加曲线的进展，但其疗效尚缺乏有力证据。

手术治疗适应证包括：①支具治疗不能控制畸形发展，脊柱侧凸的度数继续增加；②肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸中的躯干不对称，畸形严重需矫形者；③非手术治疗不能控制的较年长患者的疼痛或伴有神经症状者；④Cobb角在45°以上青少年型脊柱侧凸；⑤Cobb角40°，但伴有严重胸前凸、明显肋骨隆起者。但手术治疗常出现血容量不足、肺部并发症、肠系膜上动脉综合征、硬膜囊撕裂脑脊液漏、脊髓损伤等并发症，故应慎重选择。

运用推拿手法松弛椎旁肌肉，对脊柱进行调治，以此治疗脊柱侧凸。该法在治疗时不影响青少年的生长发育，并可根据患者的情况灵活改变整脊力度，因人而异施治。但推拿手法必须坚持治疗，越早发现、早治疗，效果越好。经疗效比较发现，对50°以上病例，推拿治疗有效，但手术疗效明显优于推拿治疗；对50°以下病例，手术治疗与推拿治疗疗效无显著差异。因此，对于50°以下患者，无论从经济角度还是从患者健康角度，推拿手法治疗不失为一种合适的治疗方法。

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