早在20世纪90年代笔者就治疗股骨头坏死71例，其中股骨头坏死区刮除植骨治疗股骨头坏死，称病灶减压植骨术，共32髋，按Ficat分期：Ⅰ期1髋仅行减压，余31髋中Ⅱ期13髋，Ⅲ期18髋股骨头虽有塌陷，但股骨头表面尚平滑，关节疼痛不严重，关节活动功能尚好者。
（一）方法
1．麻醉 多选用硬膜外麻醉。
2．体位 患者平卧，患髋后置小枕，使髋前凸，患侧下肢伸直。
3．切口显露 髋外侧切口，从阔筋膜张肌与臀中小肌和股外侧肌之间进入，直达髋关节前，由于患髋抬高，该下肢自然外旋，故显露髋关节前面，保留旋股外侧动脉之分支（常在臀中、小肌之间），向近侧分离阔筋膜张肌，不可超越髂前上棘，以免损伤该肌的血管与神经。
4．关节内手术 十字切开髋关节囊前壁，显露股骨颈及股骨头下半部，在头软骨下缘股骨颈前面中部，无血管处凿开一方孔约1．5cm×1．5cm，不可达股骨颈基底，因有环形血管在颈中下部，保留取下的1．5cm2骨块。
根据术前X线片定位及在术中X线电视下，由骨洞中深入刮匙到死骨区，如有硬化骨阻挡，可用小凿（手外科）凿通之，用刮匙刮除坏死骨（送病理检查），如能看到股骨头渗血，证明到了坏死边缘，最好将坏死骨大部或全部刮除，冲洗，纱布填塞骨洞，刮除时注意勿刮除关节软骨。
切取髂骨碎骨，在该侧前髂另切口切取外板及骨腔碎骨，保留内板，如坏死骨洞较小，取大粗隆部骨松质亦可，将碎骨块植入股骨头之骨洞中，打压实，不留空隙，将旋骨外侧动脉分支剪断、结扎，移入骨洞中，将股骨颈骨块咬一凹槽，以容纳血管，放回骨洞处，使股骨颈外表平覆，或不置入血管将骨洞覆盖平，关闭切口（图1-6-3）。
（二）术后处理及结果
术后平卧，患肢皮牵引（3～5kg）维持3周。起床活动，下地用双拐，患肢不负重3个月，照片复查，多于6个月内植骨愈合，可部分负重，1年后可完全负重。随诊时间2年3个月～10年5个月，按当时北京市三级6项评定标准，即疼痛、活动范围和行走功能评定，结果如表1-6-1所示。
图1-6-3 股骨头坏死区刮除植骨
A．股骨颈骨洞；B．刮除死骨；C．植入碎骨；D．血管置入复回骨块
表1-6-1 股骨头坏死刮除植骨治疗结果
（三）适应证
本方法主要适用于Ficat或ARCOⅡ期及Ⅲ期骨头病灶已坏死，有硬化带，CT可能有囊腔，单纯减压已难于防止坏死区塌陷者，三期者应选择塌陷较轻（＜2mm），头表面尚平滑，疼痛不重，关节活动功能尚好者。
至20世纪90年代，对股骨头坏死灶刮除自体髂骨移植术，我科朱兵等改进有二：一为刮除坏死骨，特别是硬化壁较难刮除，改用磨钻磨穿硬化壁，再行搔刮，则可刮彻底，这些都在X线电视监视下进行，且勿磨穿关节面，再取不透光物填入刮除后的骨洞中，观察刮除坏死区情况，如创面出血，说明刮除已较彻底，即可不必将全部硬化壁刮除（图1-6-4）。二是增大植骨量并予压实，将取下髂骨外板和髓腔的薄骨片，剪成0．5cm大小骨块，植入骨洞中，边植边用器械挤压至将骨洞填满压实，促进植骨愈合，适于承重，以防植骨量不够，支撑力差而再度塌陷。
图1-6-4 术中将标记物置入骨洞中
（可透视观察刮除范围）
术后3个月、6个月、1年、2年随访，自1994年至2010年行该手术130余例，随访最长达8年，HHS评分达80分，股骨头生存率达70%，见图1-6-5～图1-6-7。
这一方法主要适应于Ⅱ-Ⅲ期病例，股骨头虽有塌陷，但与健康部位差距不超过3～4mm，且顶区较圆滑者。因长期随诊不够，是否可继发骨关节炎，有待观察。
图1-6-5 右股骨头坏死（打压植骨术后）
图1-6-6 打压植骨术典型病例（一）
男，31岁，内蒙人，长期大量饮酒，右髂疼痛跛行，股骨头坏死，ARCO分期ⅢC，行取自体前髂外板，股骨头坏死区打压植骨。A．术后半年；B．术后1年；C、D．术后2年，股骨头生存良好，植骨愈合，尚无骨关节炎，髂骨取骨处渐修复，外形保存HHS评分88
图1-6-7 打压植骨术典型病例（二）
女，37岁，治皮肤病用激素4个月，左髋痛跛行ARCO期Ⅲb。A．MRI左股骨头顶区坏死塌陷，关节积液；B．术后3个月；C．术后6个月；D．术后1年；E．术后2年；F-H左髋内收外旋及屈曲，HHS评分85
（四）文献选录
1．中国台湾长宏纪念医院张玉汉（Yuhan Chang）等（2009）自1998-2005年对11例股骨头坏死者进行碎骨移植，男9例，女2例，年龄26～55岁，平均37岁，按ARCO分期5髋ⅡC、6髋ⅢA。3例用糖皮质激素，7例有饮酒史，6例曾行髓芯减压但仍持续髋痛。
放射学评估：测股骨头正侧位的坏死角（kerboul）为243°（205°～340°），坏死面积为42．2%（32．3%～69．1%）。
手术方法：由缝匠肌阔筋膜与臀中肌股直肌之间进入，切开关节囊，在头颈处开1．5cm×1．5cm骨窗，用6mm磨钻磨去坏死骨直至有血流出，由大粗隆处取碎骨植入髓腔，近股骨颈的空腔中植入钢丝网（Dall-Miles cable wite），有5例钢丝网不牢固，自股骨颈拧入螺钉固定之。术后避免负重活动，以防进一步塌陷。
结果：随访平均6个月，11例中有8例有成功（73%）3优，5良。Harri评分从术前65．1上升到87，ARCOⅡC5髋均成骨复活，而ARCOⅢA6例中有3例失败。放射学评估在8例成功髋中有3例股骨头进一步塌陷＜2mm，另5例则未进一步塌陷，也无关节间隙变窄。
2．中日友好医院王伯梁等（Bai-liang Wang et al）自2004年1月至2007年7月治疗110例138髋股骨头坏死，用不带血管的植骨法，男69例78髋，女41例60髋，年龄平均32．36岁（17～54岁），危险因素是用激素76例99髋，用甲泼尼龙150～45000mg，用期为3天～5年。酗酒23例27髋，日饮酒量318．75±88．39ml，饮期平均14年。余11例（12髋）为特发性，未找出危险因素。按ARCO分期ⅡA4髋、ⅡB31髋、ⅡC33髋、ⅢA71髋。有28例双侧同时手术。
手术方法：取髋外侧切口（Watson-Jones），切开关节囊，在头颈交界处开一1cm×1．5cm骨洞，用磨钻插入至死骨区，磨去死骨直至软骨下有血流出，取髂前部碎骨并混以脱钙骨基质（Demineralised bone matrix DMM，含BMP），填入股骨头骨腔中打实，将开口骨块盖回，并以可吸收线固定。
术后用双拐不负重（足尖着地）3个月，然后50%负重3个月，6个月后可负重，但高负重需待术后12个月。
结果：随访平均25．37月（7～42个月），临床成功率ARCOⅡA 100%，ⅡB早期93．33%，ⅢA与ⅡC59．62%，按Hariss评分：ⅡA4髋术前74．44，术后90；ⅡB30髋术前68．92，术后79．61；ⅡC33髋术前59．66，术后73．91；ⅢA71例术前58．10，术后77．92。
138髋中58髋的X线片显示失败，有13髋塌陷进展，须行全髋置换，余45髋稳定，放射学上的失败率在ⅡB为23．33%，ⅡC为48．48%，ⅢA为49．02%。
按Kaplan-Meier成活率分析表明成活率如下：ⅡA为85%，ⅡB为85%，ⅡC、ⅢA为60%。
术后并发症：骨化肌炎7髋，关节感染3髋，股外侧皮神经损伤6髋。
由上资料可见，从股骨头颈交界处开骨洞去除死骨植以碎骨对ARCOⅡ期病例大多数可获得成功，防止了塌陷，是一种可取的方法，对ⅡA、ⅡB骨坏死区在承重的内侧或中间部位者为有效，对ⅡC其坏死范围大，占整个承重区者，植骨完全恢复到可承重的程度需时较长，有防止塌陷的效果，ⅢA部分病人其虽已塌陷，但范围较小，塌陷较轻（＜2mm），部分病例获得可接受的结果。
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