再手术的原因

（一）病情掌握不全

1．合并存在其他的病变 随着MRI等影像技术的进展、提高，诊断椎间盘突出已不是难事，但是很有必要分析这些与患者主诉的症状有着怎样的关联。例如，当MRI检查显示明显的椎间盘突出而又同时伴有全身性的糖尿病时，对于出现的下肢麻木等症状必须与糖尿病性末梢神经障碍做鉴别。病情告知时也须说明神经根减压的效果可能受到某种程度的影响。此外尚需明确有无下肢血管性病变的可能。特别是对原本由于其他的疾患，在检查中偶然发现存在完全无症状的椎间盘突出，尤其要注意辨明其与临床的关联。

2．椎管内存在其他病变 通常考虑椎间盘突出引发的下肢神经症状是一处突出组织造成一根神经根的障碍，然而也不乏一处突出组织造成多根神经根的障碍。必须注意是否伴有神经根分支或椎管形态异常等存在，有时在多个椎间盘同时发生突出，这时采取椎间盘造影、神经根封闭以及电生理的检查，详细分析主要发病部位十分重要。

除了患有椎间盘突出外，如果还合并脊椎分离症时，可在分离部位合并发生神经根障碍，其他尚有如关节突关节的骨赘、黄韧带的肥厚以及肿瘤等成为神经压迫的原因，也有硬膜外瘢痕组织、粘连性蛛网膜炎等作为主要的病变原因，必须有所重视。

3．椎管外存在病变 腰痛、臀部痛和下肢痛等与椎间盘突出症状类似的表现也可发生在椎管外病变的病例，如籽骨症候群、梨状肌综合征、子宫内膜异位症以及骨盆内、外的肿瘤等，当影像学检查结果不能充分解释发生的临床症状时必须彻底深入检查。

（二）椎间盘组织再次脱出

椎间盘突出术后，术前的症状完全消失，术后恢复良好。然而有时会突然再度出现下肢症状，与术前的原有表现相同，这种情况常是椎间盘组织的再脱出，在以开窗为主的后路髓核摘除术后其发生率占5%～12%。髓核摘除术是解除神经根的压迫，研究发现在术后对受到损伤、部分切除后的椎间盘组织施加过量载荷，可使残留组织再度脱出，再次造成神经根刺激的症状。有时即便尚未达到产生神经症状的程度，由于椎间盘变性的加速也可诱发或加重腰痛发生。至于在髓核摘除时究竟要切除多少的椎间盘组织为恰到好处现在尚无明确的定论，但是在开窗术后慎重的康复，对日常生活的指导非常重要。

（三）存在椎管狭窄

初次手术后可造成关节突关节变性、骨赘形成、椎板切除部位的骨再生，况且由于椎间盘内腔的狭小、椎体骨赘的形成使神经根和马尾神经再度受压，再次诱发腰痛、下肢痛。对于原本存在的椎管狭窄倘若减压范围不足也可造成症状的再度加剧，初次手术时应根据具体椎管的大小进行充分的减压。

（四）手术操作不熟练

椎间盘突出再手术的一个很大原因是手术者操作技术不熟练引起的。平林回顾了19年间腰椎多次手术的病例，指出开窗术后导致再手术的原因大部分是由于初次手术时操作不当、不熟练等引起的。显露椎间时造成出血、操作生硬粗暴等引起神经根和硬膜的损伤，由此导致粘连性蛛网膜炎，因此必须训练如何才能仔细、谨慎地显露严重受压造成障碍的神经根。术中尽可能避免硬膜外静脉丛出血，一旦发生须完全彻底止血，必要时可使用显微镜或放大镜以使术野更加清晰易于操作。

（五）粘连性蛛网膜炎

粘连性蛛网膜炎可以定义为脊髓、马尾的蛛网膜－软膜之间发生的炎性改变。Burton将这种演变分为3个阶段，首先是蛛网膜肥厚增生，与硬膜、马尾粘连，其次是神经组织包埋其中，最后是蛛网膜下隙完全消失。引起粘连性蛛网膜炎的有异物进入、感染、外伤以及出血等各种原因，但一般都是由于脊髓腔注入造影剂、手术操作时损伤所引起，椎间盘突出和椎管狭窄的存在是伴随因素。粘连性蛛网膜炎基本上发生于术前脊髓造影，然后施行手术的病例，也可仅仅见于进行了脊髓造影检查的病例，大多数由于注射油性造影剂引起，改用水溶性造影剂后其发生率大幅减低。

粘连性蛛网膜炎表现的临床症状常不典型，除了具有腰痛、下肢痛以外，常表现为感觉障碍和异常等多样的神经症状，且多累及多根神经根。通过脊髓造影、CTM或者MRI等影像检查可以明确诊断。治疗根据粘连性蛛网膜炎的演变阶段，外科介入的惟一方法是固定，通过固定腰椎使局部制动安定，达到镇静、稳定症状的目的，较为适宜选择腰椎前方固定方法，但是病变累及数个椎间时宜从后路使用器械内固定施行确实的固定。

（六）腰椎不稳

在发生椎间盘突出的椎间，如果原本就存在不稳定因素时，手术后诉说腰痛的较多。合并有腰椎分离、滑脱时，因此常引发腰痛、下肢痛，这些在术后遗留的或新出现的症状成为再次手术的原因。

此外，在椎板减压时如将切除范围扩大至关节突关节的外侧1／2，可在术后产生新的腰椎不稳，成为诱发神经根症状和腰痛的原因。由腰椎不稳引起的症状宜采取固定手术治疗，再次手术疗效明显，术后症状基本消除。

（七）感染

手术感染的发生频率较低，椎间盘的术后感染是再次手术的原因。术后出现疼痛、发热以及炎性体征，一旦拟诊椎间盘炎，须早期给予抗生素治疗。如果抗感染治疗未效，炎症未有改善者则需要施行病灶清除，继而做椎体间固定，适宜采用前方固定的方法。

（八）心理因素

腰痛门诊中最为难以处置且要求谨慎对待的是存在情绪性加重的患者，成为经常导致多次手术的原因。关于这些精神或情绪性的加剧，通过骨科医师检查能清楚判断其病变情况，但是有时也需要精神科医师介入进一步详细诊察。无论怎样，对器质性腰痛疑似伴有心理性疾患的病例，说明疼痛的发生、传递直至认知的机制，也借此了解并使用精神科的治疗方法。

经过精神科检查明确存在病变的患者要优先精神科的治疗，对骨科方面的器质性疾患充分说明病情，再与精神科医师沟通，采取适宜的手术治疗。疼痛持久不愈，加之情绪因素深化，成为抑郁状态，主诉内容增多，甚至长期歇业休息。这种病例可通过精神科的心理咨询治疗可以恢复工作，因此有必要在进行疼痛门诊时酌情与精神科等的协同处理。