特发性血小板减少性紫癜（Idopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是由于自身免疫异常引起血小板破坏增多，血小板寿命缩短，导致血小板减少，临床主要表现为皮肤、黏膜出血，骨髓巨核细胞增多，成熟障碍。ITP是最常见的一种出血性疾病，欧美国家发病率为5～10／10万人口，女性多于男性。临床分为急性型和慢性型。
【诊断】
1．临床表现 本病主要表现为皮肤、黏膜出血，重者出现内脏出血，少数患者有失血性贫血，脾一般不大。
（1）起病：急性型起病急，1～3周前多有上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘等。慢性型起病慢，多无明显感染病史，感染后通常病情加重。
（2）出血：皮肤黏膜出血为ITP的主要临床表现，急性型出血重，慢性型出血轻。表现为皮肤出血点、少见瘀斑，鼻出血、牙龈出血、口腔出血、月经过多常见，后者常常是女性慢性ITP患者的突出症状。病情严重者有消化道、泌尿道、呼吸道等出血，甚至颅内出血。关节肌肉出血罕见。
（3）贫血：少数患者有贫血表现，一般为失血性贫血（急性或慢性失血性贫血），贫血程度与失血量成比例。个别患者合并自身免疫性溶血性贫血，称为Evens综合征。
（4）脾不大：病程长者可有轻度脾大。据统计，ITP患者脾大者仅占3%，若脾明显肿大则否定ITP。
2．实验室检查
（1）外周血：血小板不同程度减少，急性者常明显减少，大型血小板（直径＞2．5μm）多见，MPV增大；少数患者红细胞和血红蛋白减低；白细胞数量一般正常或增多。血涂片检查与血细胞计数同样重要，有助于排除假性血小板减少、TTP、DIC、白血病等。
（2）血小板寿命缩短，更新加速。
（3）骨髓：巨核细胞数增多或正常，成熟障碍（产板巨核细胞减少）。目前，国外不把骨髓检查作为诊断ITP的必备项目，因为上述骨髓变化并非ITP所特有。
（4）血小板自身抗体检测
①血小板相关抗体（PAIg）：PAIg对本病的诊断虽有较高的敏感性，但是特异性较低，目前已逐渐被弃用。
②血小板糖蛋白特异性自身抗体的检测：有免疫珠法、抗原俘获ELISA法、单克隆抗体固定特异血小板抗原（MAIPA）法3种。糖蛋白特异性自身抗体检测的敏感性（49%～66%）虽然低于PAIg，但特异性明显增强（78%～92%），因而能区分免疫性和非免疫性血小板减少，对确定ITP有重要意义，但仍不能确定免疫性血小板减少的病因（原发或继发）。
3．ITP的国内诊断标准
（1）多次检查血小板计数减少。
（2）脾不大或轻度大。
（3）骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
（4）具备以下任何一项：①PAIgG增多；②PAC3增多；③血小板寿命测定缩短；④泼尼松治疗有效；⑤切脾治疗有效。
另外，需要排除其他血小板减少症，包括药物或化学毒物所致、病毒感染或其他感染所致、继发性免疫性血小板减少性紫癜等。
目前，国外对ITP的诊断仍强调排除诊断，强调血液涂片排除假性血小板减少和其他血液学异常。骨髓不作为ITP的诊断常规，骨髓检查仅推荐对60岁以上、临床症状不典型或考虑做脾切除的患者进行。强调检测血小板糖蛋白特异性抗体的作用，而对血小板相关抗体的检测基本弃用。
4．ITP分型
（1）急性ITP：常见于儿童，男女无差异，发病前1～3周有感染史，起病急，常伴畏寒、发热，出血症状重，常有黏膜和内脏出血，血小板计数常低于20×109／L，血小板寿命明显缩短，为1～6h，＞80%的患者自行缓解，病程2～6周。
（2）慢性ITP：常见于青年女性，一般无明显诱因，起病缓慢，以皮肤出血和月经过多为常见表现，血小板计数常高于30×109／L，血小板寿命为1～3d，病情反复发作，甚至迁延数年。
【鉴别诊断】
1．假性血小板减少 抗凝剂EDTA依赖性抗体，在体外可引起EDTA抗凝血标本的血小板减少，但是血涂片镜检显示血小板不少，临床也无出血倾向。
2．继发性免疫性血小板减少性紫癜 多种自身免疫性疾病、淋巴增殖性疾病均可伴发血小板减少，但这些疾病常有其他系统损害，有其他免疫指标异常。但应该强调，在诊断ITP之前应常规排除这类疾病。
3．骨髓增生异常综合征（MDS） MDS常有贫血和白细胞异常，骨髓病态造血，常有染色体异常，无血小板糖蛋白特异性抗体，糖皮质激素治疗效果差。
4．脾功能亢进 多种原因所致的脾功能亢进由于血小板分布异常和破坏增多，引起血小板减少。但本病常有明显脾大，血小板一般为轻度或中度减少，常伴有贫血和白细胞减少，泼尼松治疗无效。
【治疗】
ITP为自身免疫性疾病，目前尚无根治方法。治疗的目的是使患者血小板提高到安全水平，防止出血，减低病死率。由于出血的致死风险与治疗相关感染等并发症的致死风险大致相当，甚至还低于后者，对ITP患者应尽量避免过度治疗。一般认为ITP患者血小板大于30×109／L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，可不予治疗。
1．肾上腺糖皮质激素 为首选药物。近期有效率70%～90%，但多数患者反复发作，约1／3的患者可获长期缓解，仅10%～20%的患者停药后长期缓解。通常首选泼尼松，1～2mg／（kg·d），口服，多数患者用药数天出血停止，2周内血小板数有所上升，待血小板恢复正常或接近正常后逐渐减量，小剂量（5～10mg）维持3～6个月。症状严重者可短期应用地塞米松或甲泼尼龙。近年来有不少研究表明，大剂量地塞米松治疗ITP总反应率和停药后长期缓解率优于泼尼松。
2．脾切除 是本病有效疗法之一。脾切除治疗ITP的机制是脾切除后，减少血小板抗体产生，消除了血小板破坏的主要场所。
适应证如下：①糖皮质激素治疗无效；②糖皮质激素治疗虽有效，但对激素有依赖性者，即停药或减量后复发，或需较大剂量（15mg）维持；③对糖皮质激素有禁忌；④51 Cr标记血小板示脾区放射指数较高或脾与肝的比值增高，后者应是脾切除治疗ITP的前提。
70%左右的患者脾切除后1周内血小板恢复正常，必须维持2个月以上方为有效。术中一定注意发现并切除副脾，以免术后复发。
3．免疫抑制药 适用于ITP患者不能应用糖皮质激素和脾切除者；应用糖皮质激素和脾切除疗效不佳者；治疗后复发者。通常与糖皮质激素合用。这类药物副作用多，选择时应谨慎。
常用药物：长春新碱，每次2mg，每周1次，3～6周，该药起效较快，副作用较少，应用多于其他免疫抑制药。环磷酰胺1．5～3mg／（kg·d），一般用药2个月后起效，需治疗6个月维持疗效。硫唑嘌呤1．5～3mg／（kg·d），约4个月见效。
4．其他
（1）达那唑：人工合成无男性化作用的蛋白同化激素。具有调节免疫，减少血小板抗体产生的作用。400～800mg／d，持续2个月以上。减量时应逐步减，停药后易复发。与泼尼松合用有协同作用。
（2）环孢素：强效免疫抑制药，治疗顽固性ITP有一定疗效，常用量2～5mg／（kg·d）口服。
（3）重组人血小板生成素（TPO）：TPO能够刺激巨核细胞增殖，增加血小板生成，有报道应用TPO1．0μg／（kg·d）×14d治疗82例难治性ITP总反应率达85．3%，完全反应58．5%，副作用轻微。
（4）CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）：利妥昔单抗与表达CD20的B淋巴细胞结合，抑制自身抗体的产生。375mg／m2，每周1次，共4次。一般在首次注射4～8周起效，也有迟至4个月见效者。有效率25%～50%。
5．ITP的急救措施 对血小板严重减少、有明显出血倾向或近期要手术分娩或其他创伤操作者，应采取紧急措施快速提升血小板，防止出血。
（1）血小板输注：ITP患者由于血小板快速破坏，输注血小板疗效不好，一般不作为预防性输注。对于有严重出血患者应立即输注血小板。
（2）大剂量静脉用免疫球蛋白：静脉用免疫球蛋白4g／（kg·d）静脉滴注，连续5d，也可用1g／（kg·d），连续2d。可使血小板迅速上升，80%的患者在应用第4天血小板达到80×109／L或以上。作用机制可能是封闭单核巨噬细胞的Fc受体，减少巨噬细胞对血小板破坏；减少自身抗体产生等。
（3）血浆置换：可快速清除血浆内自身抗体或免疫复合物，使血小板快速恢复。3～5d连续3次以上，每次置换3 000ml。
（4）大剂量甲泼尼龙（1g／d）和紧急脾切除也是紧急治疗的选择，但是由于疗效不理想或风险太高，临床上较少选用。
【预后】
大多数ITP患者预后好，特别是急性ITP患者，多数患者能够痊愈。慢性ITP患者虽反复发作，但只有很少患者（不足1%）因为大出血而死亡，少数患者可能因感染而死亡。
（赵洪国）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
