骨组织活检等其他检查

一、骨组织活检

1．骨活检的临床意义

（1）骨组织形态学测定可以准确的判断骨转运、矿化和骨容量状态，是代谢性骨病诊断的金指标。

（2）骨活检也是血清生化检查和其他非侵入性诊断所必备的参照标准。

（3）骨组织形态学测量可精确提供以下信息：骨小梁体积、类骨质体积、类骨质面积、成骨细胞面积、受侵蚀骨质面积、骨小梁表面、骨陷窝所占面积、破骨细胞面积、骨小梁表面破骨细胞和正在被吸收部分所占面积、破骨细胞数以及全小梁给定区域所占面积。借助四环素标记和UV显微镜，还可进行骨动力学参数测定：骨矿化率（即2次四环素标记中点间的距离与2次服药间隔时间之比）、骨生成率（即每天每单位骨小梁新矿化的体积数）、校正的骨矿化率（骨矿化率与整个类骨质面积之比）和矿化迟滞时间等。

（4）由于这些定量方法的建立，骨病类型的区分得到了很大的改变：高转运骨病时，骨转化加快，四环素标记面积和骨生成率增加，矿化迟滞时间短或正常；混合性骨病时即有高转化骨病的征象，在大量的类骨板中还能看到矿化不足的表现，骨转化率较低，矿化迟滞时间一般延长；骨软化症和再生不良性骨病时，矿物配比率和骨生成率均降低，矿化迟滞时间延长，但再生不良性骨病时骨小梁面积显著减少，而骨软化症时类骨质面积、长度和宽度显著增加，矿化迟滞时间更为延长（肾性骨病的标准评估包括骨小梁、皮质骨厚度或骨皮质细胞活性，骨内膜并不在评估之列）。

2．骨活检的部位及临床应用

（1）骨活检有两种：一种为经髂骨取样，另一种为垂直取样。取得的骨样本需经塑料包埋、切片、染色、定量组织形态测定等一系列需要相当专业技能的操作，世界上只有少数研究中心能够进行。

（2）骨组织活检学的临床应用：虽然骨组织活检是了解骨转运状态的金指标，但也是一项侵入性的昂贵检查，在临床上并不能被广泛接受。但当肾性骨病患者出现以下情况需要行骨活检：①评价铝潴留的数量和严重性；②明确高血钙原因；③进行甲状旁腺切除术之前需要排除铝中毒。

3．骨活检的不足

（1）只能对某一穿刺点、某一种类型的骨进行分析，且操作较为复杂、综合费用较高。

（2）设立各种细胞活性正常范围的骨样本数量不足，性质各异。正常范围的设立常常基于小样本量的患者，而小样本量的患者或许不能真实地代表作为正常对照的患者群体。

（3）骨活检技术需要标准化，年龄、性别、种族及地域都会影响正常范围参数的设立，故需采用标准化的方法建立适当的正常范围。

由于骨活检是一项侵入性的昂贵检查，在临床上也不能被广泛接受。一般通过PTH、钙、磷、ALP（BAP）和骨的影像学检查结合临床表现即能得到明确诊断及进行治疗。目前，骨活检标本的组织学检查、组织计量学检查和分子生物学技术已被用于骨病的诊断，组织形态测定结果根据美国骨质研究学会（ASBMR）设立的命名法。但其本身仍有许多需要考虑的问题，如进一步制定骨活检评价体系的标准，还需要培训更多胜任骨活检的专业人员。

二、骨密度检查

骨密度（bone mineral density，BMD）测定是检测骨量可靠理想的方法，可以用于骨质疏松、代谢性骨病的诊断。双能X线吸收骨密度测定（DEXA）法是20世纪80年代末发展起来的最新技术，其可同时测定腰椎、股骨颈、大转子和转子间区4个部位的骨密度。

1．目前检测骨密度的主要方法

（1）X线放射吸收法：选取腰椎正、侧位和双手正位片。骨质疏松时可见椎体透光度增加，但只有在骨量丢失30%以上，才能用普通X线检查观察到。目前此方法已不作为骨质疏松早期诊断的检测方法。

（2）单、双光子吸收法：以往由于其价廉、简便等优点，被广泛应用，但因其不能测定软组织不恒定的骨骼部位的BMD值，并且外周骨与躯干测定值也不够理想，所以现已被淘汰。

（3）定量CT法：此法所测得的是真正物理密度。可对骨皮质和骨松质分别进行测量，特别对骨松质的测量可更灵敏地反映骨量的变化；可避免组织结构的重叠，但由于其长期精确度差，价格昂贵，使其应用受到限制。

（4）双能X线吸收法：利用两种能量的X线同时穿过身体，被探测仪器接收，因不同组织对高、低两种能量X线的反应不同，利用数学公式校正，使检测的骨密度值更接近于真实值。因此，目前认为双能X线骨密度仪（DEXA）是诊断骨质疏松最常用和精确的方法。

DEXA可测量全身各部位的骨密度，如腰椎后前位（L2～4）和侧位（L2～3）、股骨颈、Ward三角区、大粗隆、尺骨、桡骨、跟骨、胫骨和头骨等。由于骨松质比骨皮质表面积大，骨代谢转换率快，易受年龄和绝经等因素影响；且不同部位的骨骼，其骨松质和骨皮质的比率存在明显差异，如骨松质（跟骨占95%、腰椎占65%、股骨颈占50%、桡骨远端占45%）。因此，理想的检测部位是腰椎和股骨近端。

2．双能X线吸收骨密度测定（DEXA）的方法

（1）受试者准备：检查前2～6d禁服影响图像分析的药物，停止进行影响结果分析的有关检查（如钡餐消化道造影），检测时去除身上所有的金属饰物和对检测有影响的衣物。

（2）骨密度测定部位：①腰椎测定。病人仰卧于检查床上，抬高下肢放置于特制的腰椎检查垫上，选取L2～4腰椎前、后位检测。②双侧股骨测定。病人仰卧于检查床上，下肢伸直，内收内旋，双足固定于特制的股骨检查装置上，选取双侧股骨的股骨颈、大转子、粗隆间分别进行测量。

3．DEXA测定的骨密度值判定 世界卫生组织（WHO）推荐的DEXA测量计算骨密度值诊断标准如下：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2．5个标准差为骨量低下（骨量减少）；降低程度≥2．5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。也可用T值（T-score）表示，即T值≥-1．0为正常，-2．5＜T值＜-1．0为骨量减少，T值≤-2．5为骨质疏松。

4．慢性肾病骨密度检测的临床意义 CRF早期非透析患者在内生肌酐清除率降至50ml／min时，即已出现骨密度明显降低，肾性骨病同时影响骨皮质和骨小梁，股骨比腰椎骨质丢失更明显。骨密度测定可较早期了解临床各种骨矿化紊乱疾病的受损情况，为早期诊断、治疗提供可靠资料。

三、骨 扫 描

放射性核素99m锝骨扫描是用99mTc磷酸盐等作为示踪剂，可以对全身骨骼进行扫描或进行局部骨扫描，以显示骨骼形态与密度。显像剂进入骨组织主要是两种形式：一是与无机成分（钙、磷等）交换，二是与有机成分如未成熟的胶原组织相结合。其突出优点是骨骼病灶显影清晰，对骨肿瘤有特殊诊断价值，可早期发现骨肿瘤和代谢性骨病所引起的局限性骨损害（如纤维囊性骨炎）。此外，对骨关节病、骨质疏松症、变形性骨炎的诊断和疗效评定等也有一定价值。骨扫描属于形态学检查，并不常用于HPT，缺点是对病灶不能定性、各种代谢性骨病除纤维囊性骨炎外，在扫描图上均缺乏特异性表现。

四、X线检查

出现骨骼的X线异常提示代谢性骨病已经进展到晚期，可出现全身广泛的骨关节改变，可累及任何骨骼，多出现在骨形成及骨吸收较多的部位。骨吸收可表现为普遍性及局限性骨破坏后纤维组织增生，囊肿形成，即出现纤维骨炎和（或）纤维性囊性骨炎。骨内囊肿含褐色液体者称褐色瘤。骨破坏及囊肿得到膨隆化压力，使疏松变薄的骨皮质进一步扭曲、变形甚至合并病理性骨折，骨皮质内部吸收及出现皮质海绵样变。X线检查可有多项发现，其基本的病变为骨膜下骨质吸收、骨质软化、纤维囊性骨炎、病理性骨折、泌尿道结石或钙化。

1．骨膜下骨质吸收 常发生于双手短管状骨，表现为骨皮质外缘呈花边状或毛刺状，失去骨皮质缘的光滑锐利外观（有形容为骨皮质边缘毛糙不规则，呈虫蚀状微小缺损、毛刺状或花边状模糊影）或长管状骨骨皮质内侧呈弧形或波浪状。头颅表现外板边缘毛糙，其间可见广泛点状密度增高影，呈羽毛样，严重者呈局限性骨缺损。骨皮质内缘亦可由类似改变，为骨内膜下骨质吸收的表现。骨膜下骨质吸收是甲状旁腺功能亢进的可靠征象，但值得注意的是轻型或早期患者可无此表现。

骨质吸收亦可见于关节软骨下、锁骨近端或远端的软骨下骨、后肋上下缘骨膜下及指（趾）末节丛状部等处。软骨下骨吸收表现为关节面模糊不清，关节部位骨皮质白线消失，关节间隙增宽，可发生于胸肩锁关节、骶髂关节、耻骨联合。掌指骨骨膜下骨质吸收以摄放大像（小焦点0．3mm）或普通照片用放大镜观察可显示得更清楚。

2．骨质软化 呈广泛性骨密度减低，程度不等，重者如软组织密度。骨皮质变薄、骨髓腔增大。骨小梁模糊不清，同时可合并长骨弯曲变形、三叶骨盆、双凹脊椎、胸部肋骨变形，致胸廓呈钟状，可有假骨折线形成。

3．骨囊性病变 纤维囊性骨炎多发生在短骨、骨盆，表现为单发或多发的囊状透光区，边界清晰，有时可见硬化的边缘；在头颅常表现多发颗粒状骨缺损。骨囊性病变包括破骨细胞瘤（棕色瘤）和骨皮质囊肿。前者为较大的骨质密度减低区，呈圆形或不规则形，与正常骨的分界清楚，可发生于骨盆骨、长骨、下颌骨和肋骨等处，直径2～8cm，常多发。手术切除甲状旁腺腺瘤后，此种病变可以消退，仅在原囊壁处残留条状高密度影。骨皮质囊肿为骨皮质膨起的多发小囊病变。

棕色瘤为甲状旁腺功能亢进症的特异性表现，具有较高的诊断价值，但常被误诊为骨巨细胞瘤、骨囊肿或骨纤维异常增殖症。棕色瘤发生在骨质软化的背景上，常呈分叶状；发生在长骨骨干呈多发性，有时棕色瘤巨大，伴骨折。当甲状旁腺功能亢进症的病因去除后，棕色瘤可消失。这些特点可与骨肿瘤相区别。

4．骨骼畸形 严重SHPT的患者会出现杵状指、三叶骨盆、双凹脊椎、胸部肋骨变形，致胸廓呈钟状，“O”形腿，身高缩短；颅骨、面部骨骼畸形等均为特征性改变。

面部骨骼畸形，表现为上、下颌骨体积明显增大、密度增高、并呈骨硬化表现，牙槽骨硬板吸收，边缘模糊，严重病例骨质膨胀，密度不均，致骨骼畸形，呈类“狮面征”样改变。颅骨畸形，在骨密度减低的背景上，颅骨出现大小不等、边界不清的颗粒状高密度影，使颅骨呈现密度不均的斑点状，也称“盐加胡椒”现象，或为夹杂小圆形低密度区，颅骨外板增厚并模糊不清。胸及腰椎的压缩骨折显示为“双凹脊椎”，脊柱和肋骨变形，导致“退缩人综合征”。

5．病理性骨折 轻微外伤（如穿衣、提水、弯腰等）即可造成骨折，咳嗽也可致肋骨骨折。常为反复发生的多发性骨折。骨折往往发生在骨棕色瘤部位，常见于四肢长骨、肋骨、脊椎骨、锁骨和骨盆骨处，有时表现为明显弯曲变形，如同小儿的青枝骨折。骨折处有骨痂生成。

6．泌尿系结石及软组织钙化 PHPT患者可有泌尿道反复多发结石、肾实质钙化、支气管结石、动脉壁钙化、静脉石、半月板及腰椎间盘钙化等。此类钙化除泌尿道结石外，当PHPT得到治疗后可逐渐消失。通常认为PHPT的X线分类可分为骨型和肾型两种，骨型可有前述骨病的各种表现；肾型者主要表现为泌尿道结石，可伴有骨骼棕色瘤或肾实质钙化，而其他骨骼改变不明显，此类患者常误诊为泌尿道结石，行手术治疗取石后症状不能改善。SHPT主要表现软骨组织、血管壁及其他骨外的软组织钙化。

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