－矫形术（）

（一）概述

矫正脊柱后凸畸形，恢复力线。

（二）适应证

前方可以活动的后凸畸形。

（三）禁忌证

前方骨桥形成或行前方固定手术后的患者。

（四）手术步骤

1．术前准备　鉴别后凸畸形原因，脊柱本身还是下肢畸形引起。确定截骨平面和截骨角度。常规化验检查。备透光手术床，C形臂X线照相机，血液回输机和诱发电位仪。常规备血和血浆。

2．麻醉　气管内插管全身麻醉。最好是经支气管镜下做插管操作，因为患者常有颈部僵硬。

3．体位　俯卧位。此体位并不容易摆放，需先折弯手术床，胸前和髂前分开置软垫。

4．手术操作程序

（1）第一步：后路显露，以截骨节段为中心，上下至少2个节段。外侧显露至横突尖。

图16－14　在截骨节段椎板间勾勒平行的水平线

（2）第二步：用骨刀刻槽并切除内椎板和黄韧带：用骨刀在截骨节段上位椎板下部和下位椎板上部刻出两条平行的水平沟槽，距离正好是拟截骨的宽度（图16－14）。切除其间的椎板和黄韧带，暴露硬脊膜和神经根（图16－15）。向两侧扩大减压槽，外侧过关节间部，切除关节突（图16－16）。如果上关节突阻挡截骨面闭合或压迫神经根，一并切除。

（3）第三步：置入椎弓根螺钉后，逐渐放平手术床，向下压迫脊柱，髋关节后伸（大腿前加软垫）使截骨面慢慢闭合。安装固定板，螺钉加压完成矫形（图16－17）。

（4）第四步：如有需要，行后路椎体间融合或经椎间孔椎间融合：撑开椎间后方，清除椎间盘和终板软骨，植入支撑骨块或融合器在椎间中央或前1／3处。椎弓根钉间加压闭合截骨面并固定。此法可增大矫正角度（图16－18）。对于伴有侧凸畸形的患者，可通过不对称椎板截骨（凸侧截骨多，凹侧截骨少）和不对称植入撑开骨块（凸侧撑开少，凹侧撑开多）实现矢状位和冠状位的同时矫正。

5．术后处理　术后1周复查X线片后坐起。术后6周带支具下地练习步行。术后半年复查X线片见骨愈合后，可不必再着支具。术后积极康复训练，松解下肢韧带对此类患者非常重要。

（五）并发症防范要点

图16－15　切除槽内的椎板和黄韧带，并外扩过关节间部
A．咬除棘突和黄韧带；B．刮除关节突下的黄韧带；C．咬除关节突外侧骨皮质；D．咬除关节突内侧骨皮质

图16－16　切除椎体后方结构
A．侧面观；B．正面观

1．SPO矫正量，每个节段最大不超过20°。一般是每截骨1mm，可矫正约1°。一般矫正量可达30°～60°。笔者并不建议单节段过于激进的矫正。解决的方法可以多节段SPO或采用椎弓根切除截骨术（PSO）。

图16－17　闭合截骨面
A．侧面观；B．正面观

图16－18　椎间植入撑开骨块，可提高矫正率

2．闭合截骨出现阻力时，不能暴力复位，任意加大固定棒间压力也不可取。闭合过程中和闭合结束后，仔细检查硬脊膜囊和神经根，如有新的压迫必须完全减压。

3．神经并发症，包括神经根性症状，术后暂时性单一神经根支配区乏力，以及马尾神经综合征，但后者非常少见。术中减压彻底和复位轻柔是防止神经并发症的关键。另外，此类患者多有手术史，粘连松解仔细彻底，可以减少硬脊膜破裂。

4．假关节形成。少见。后外侧融合时务必仔细准备植骨床，彻底去除截骨平面上下横突皮质。

（刘少喻　王　立　马　谦）

参考文献

［1］Wiggins　GC，Ondra　SL，Shaffrey　CI．Management　of　iatrogenic　flat－back　syndrome．Neurosurg　Focus，2003，15：E8

［2］McMaster　MJ．A　technique　for　lumbar　spinal　osteotomy　in　ankylosing　spondylitis．J　Bone　Joint　Surg　Br，1985，67：204－210

［3］Bridwell　KH．Osteotomies　for　fixed　deformities　in　the　thoracic　and　lumbar　spine．in　Bridwell　KH，DeWald RL　et　al．The　Textbook　of　Spinal　Surgery．2nd　ed．Philadelphia，Lippincott－Raven，1997：pp　821－835

［4］Bridwell　KH，Lewis　SJ，Rinella　A，et　al．Pedicle　subtraction　osteotomy　for　the　treatment　of　fixed　sagittal imbalance．Surgical　technique．JBJS，2004，86A［Suppl　1］：44－50

［5］Kim　KT，Suk　KS，Cho　YJ，Hong　GP，Park　BJ：Clinical　outcome　results　of　pedicle　subtraction　osteotomy in　ankylosing　spondylitis　with　kyphotic　deformity．Spine，2002，27：612－618

［6］Vedantam　R，Lenke　LG，Bridwell　KH，et　al．The　effect　of　variation　in　arm　position　on　sagittal　spinal　alignment．Spine，2000，25：2204－2209

［7］田慧中，林庆光，谭远超．强直性脊柱炎治疗学．广州：世界图书出版公司，2005：165－212

［8］田慧中，项泽文．脊柱畸形外科学．新疆：科技卫生出版社，1994：314－324

［9］田慧中，李佛保．脊柱畸形与截骨术．西安：世界图书出版公司，2001，662－734

［10］姜苗，田慧中．田氏椎弓根定位器的临床应用．中国矫形外科杂志，2003，11（7）：448－450

［11］田慧中，王彪，吕霞，等．强直性脊柱后凸截骨矫正内固定术．中国矫形外科杂志，2005，13（7）：509－512

［12］谭军，丰建民．骨科无衬垫石膏技术．上海：第二军医大学出版社，2000：126－146

［13］田慧中．“田氏脊柱骨刀”在脊柱外科中的应用．中华骨科杂志，1994，14（4）：236－239

［14］陈庆贺，等．强直性脊柱炎畸形程序化手术治疗．美国中华骨科杂志，2001，7：85－87

［15］马原，等．脊柱后柱截骨矫正治疗强直性脊柱后凸200例临床分析．新疆医学，2001，31（3）：180－182

［16］田慧中，等．强直性脊柱炎颈胸段后凸畸形截骨矫正术．中国矫形外科杂志，2006，14（7）：522－523

［17］田慧中，刘少喻，马原．实用脊柱外科手术图解．北京：人民军医出版社，2008：316－321

［18］陈立言，李佛保．强直性脊柱炎合并应力性骨折的诊断和治疗．中华外科杂志，1994，32（8）：512

［19］党耕町主译．脊柱外科技术．北京：人民卫生出版社，2004：246－252

［20］Tian　Huizhong．Total　spinal　osteotomy　for　the　treatment　of　kyphosis　and　kyphoscoliosis．Japanese　Scoliosis　Society　program　of　the　25th　Annual　Meeting，1991，25：23

［21］Tian　Huizhong，Lv　Xia，Tian　Bin．Halo　pelvic　distraction　in　combination　with　total　spine　osteotomy　and internal　fixation　for　treatment　of　severe　scoliosis．Orthopedic　Journal　of　China，2006，1（1）：11－16