肝胆外科一般重症病人监护

外科加强治疗科（SICU）是20世纪70年代以来发展起来的学科，尤以近10年来在肝胆外科重大手术围手术期处理上的进步，使得许多重危病人能渡过手术后的难关。在外科重症监护病房（SICU）内，借助于现代化的先进设备和比较集中的医疗技术力量，加强了监测并预防并发症的发生。胆道手术重症病人的特点常为：①高龄患者，器官功能多已有减退；②梗阻性黄疸，营养状况低下，免疫力减退，易发生术后感染；③常有不同程度的肝功能损害，术后发生器官功能不全（MODS）；④急症手术，病人常有感染和多方面的器官功能障碍或原有的生理紊乱未能得到彻底纠正；⑤手术比较复杂，手术时间长；⑥不少为再次手术的患者，具有更复杂的病理情况；⑦在梗阻性黄疸、重症胆管炎的患者，手术后更容易发生肺功能、肾衰竭、肝肾综合征；⑧手术后带有的较多引流管，需要细致的护理。

一、手术后一般问题的监护

（一）麻醉恢复期的监护

从手术室返回ICU，有的病人尚未完全清醒，手术后6 h内，对病人严密的观察和护理，有利于预防术后早期并发症和病人的康复。此时期的并发症主要由于：①手术室环境与病室环境的差异；②麻醉和镇痛药的效应；③麻醉和手术所引起的代谢和病理生理的改变；④离开手术室的运送过程中可能出现的意外。常见的并发症有：

1．呼吸道并发症 主要有气管内插管引起的喉头水肿、喉痉挛、声带麻痹、软组织创伤引起上呼吸道部分或完全阻塞；麻醉药引起的换气不足、误吸等。尚未完全清醒的手术后病人应平卧，头侧向一侧以防发生误吸；护理上应严密监测临床征象，如呼吸频率、幅度，唇色、四肢皮色，有无发绀；肺部呼吸音的听诊。必要时应放入鼻咽道通气管或重行气管内插管，床旁胸部X线片，动脉血气分析等。

2．循环系统并发症 常见的循环系统并发症如心律失常、低血压、高血压、心动过速等，年老病人或原有动脉硬化、冠状动脉供血不足者，可能出现心血管意外；长时间的手术创伤、失血量多者，经过转送和体位的变更等，可能出现休克。术后应常规定时监测血压（无创伤性袖带测量或动脉内插管测量），连续心电图监测，测量中心静脉压和必要时放置Swan-Ganz导管测定肺动脉楔压，以了解心脏功能和调节输液速度。

3．肾脏并发症 术中及术后的低血容量状态均可使肾脏血流量降低，特别是肾皮质血流灌量减少，甚者可致肾小管坏死导致急性肾衰竭。在有重度黄疸、肝硬化，全身感染、原有肾功能不全的年老病人，手术中曾有缺氧、低血压者，应特别注意手术后肾功能的改变。应留置导尿管，记录每小时尿量，测定尿比重并做尿常规检查；若每小时尿量少于30 ml时，应立即查明原因，调整输液速度或根据可能的原因进行处理。尿量是反映内脏循环血流灌注的灵敏指标，应予以足够的重视。

（二）手术后血流动力学监测

胆道手术后明显的血流动力学改变常发生于高龄、身体虚弱、营养情况差和经受长时间复杂手术的病人，当有胆道感染、复杂的肝内胆管手术，特别是有胆汁性肝硬化的再次手术的病人，手术中的失血量往往较多，手术后常有心率快、低血压、中心静脉压低，同时四肢厥冷、尿少，表现为低血容量休克。对此等病人，手术过程中有可能低估了失血量和液体丧失量，因而需要在持续的血流动力学监察下，增加输液量，结合中心静脉压、血压、心率、周围循环、每小时尿量、肺底部有无!音等指标调整输液量。同时注意排除可能引起低血压的原因，如内出血、引流管大量出血、大量渗出、扩展性腹膜炎、合并急性胰腺炎或脓毒症等。

（三）手术后水、电解质及酸碱平衡的监测

手术后水及电解质平衡紊乱常发生在有重度梗阻性黄疸、肝功能明显损害的病人，术后早期便可能出现低蛋白血症、大量腹水。为了维持肾脏功能及减轻腹水，可能大量使用利尿药。腹水可从腹腔引流或引流管周围溢出，浸湿床褥。病人可表现为水、盐潴留，皮下水肿，易发生压疮；在利尿药的作用下，特别是肾功能不全者，每日尿量有时可能很多，可高达3 000 ml；病人亦常有稀释性的低钾、低钠，血浆蛋白水平低，伤口愈合迟缓。应加强全身护理，仔细记录出、入量，每天做血浆电解质测定以确定补充液体量，并适当使用浓缩人白蛋白和胶体液，以提高血浆的胶体渗透压，此时白蛋白的给予并不是为了增强营养，因为白蛋白的氨基酸组成不够齐全，缺乏色氨酸，所以不能在体内重新合成蛋白，而是被分解后进入氨基酸池。另外，在重度梗阻性黄疸、肝纤维化、Caroli病等情况下，胆道引流术后，每天可从引流管排出大量的色淡的胆汁，多者可达每日3 000 ml以上，故应注意收集每日胆汁量，并用电解质溶液补充；因大量胆汁丧失，病人常有代谢性酸中毒，应注意纠正。

（四）手术后肝功能监护

重症胆道手术后病人，常有肝功能损害，如黄疸的出现或加深，嗜睡、烦躁、神志欠清楚甚至昏迷，肝胆汁量少而浅淡，尿量少，腹水增加等。血清检验可有GPT、AKP、LDH升高，凝血酶原时间延长，血氨可能升高。血清胆红素水平一般在手术后3 d开始升高，2周后应下降，若胆红素持续升高，则可能发生急性肝功能衰竭。若同时有肾功能受损、少尿，则血清胆红素的上升更快。护理上应注意全身的情况改变，避免使用对肝脏有害或依赖肝脏代谢的药物。吗啡、哌替啶等术后止痛药均须在肝脏内代谢，应避免使用。速效的巴比妥类镇静药、氯丙嗪等不宜使用；有些抗生素如四环素、红霉素、新生霉素等对肝有损害，某些新型抗生素在使用前必须注意其使用说明。肝功能不全时伴有血清游离氨基酸谱的改变，支链氨基酸下降，芳香族氨基酸升高，输以富含支链氨基酸溶液，可以减少肌肉蛋白的消耗分解。

手术后有时因腹腔内感染、膈下脓肿、大量利尿、低钾、大量放腹水等诱发肝昏迷，在护理上应予以注意。

（五）手术后肾功能监护

重症梗阻性黄疸、肝切除、胰十二指肠切除、重症急性胆管炎手术后，急性肾功能不全常是最重要的死亡原因，此状况被统称为肝肾综合征（hepatorenal syndrome）。肝肾综合征常发生在手术过程中曾有缺氧、低血压、腹腔内及全身性感染的病人。本综合征常以两种形式出现：一是始自肝功能衰退，黄疸加深，氮质血症，最后发展至肾功能衰竭，此时一开始时肾脏的改变可能是功能性的；另一种情况是在梗阻性黄疸患者，肾脏对缺氧的敏感性增高而产生肾脏的损害，感染和内毒素血症亦能引起肾脏损害，肾功能减退后，黄疸亦更加深。病人表现为少尿或无尿、黄疸加深、腹水、嗜睡、氮质血症等。肾功能不全重在预防，予足够的输血、输液以纠正低血容量；吸氧，记录每小时尿量，尿量<30 ml/h超过2小时而输液量已足够者，应注意急性肾损伤的发生。黄疸病人手术中可静注20%甘露醇250 ml，对有少尿者，可用20～40 mg呋塞米，观察其利尿效果，必要时可重复使用；保留24 h的尿标本，送检尿钠、肌酐排出量，检查、常规，应同时测定血K+、Na+、C1-及酸碱平衡，并测定血肌酐、BUN，计算肌酐清除率。连续心电图监测，提防发生高血钾及心搏骤停。

（六）手术后代谢监护

胆道手术后预计超过1周不能正常进食者，可考虑行完全胃肠道外营养（TPN），以提供能量，减少体内蛋白质的消耗。对有黄疸、肝功能损害、感染的病人，术后早期可使用高支链氨基酸营养液提供能量，减少肌肉蛋白分解，减轻肝脏负担；胃肠道外营养时，应注意保持穿刺插管部位的护理，每天或隔天消毒更换敷料；每24 h换输液器具1次；输液速度应均匀，有肝功能代偿不全者，应全天平均分配输液，有时夜间中断输液时，可能发生严重低血糖；在大量利尿时，可能出现水分不足和高渗状态，护理应多加注意。

（七）引流管的护理

1．T形管引流 T形管引流用于胆总管和肝胆管的探查手术，起到减压和支持作用，并提供手术后胆道处理和造影的通道。应注意引流管在腹壁上固定牢靠并预防病人处在麻醉后半清醒状态时将引流管拔掉。引流管应连接于无色的塑料袋或引流瓶（除非有特殊要求），每天记录胆汁的引流量、色泽和性状等。一般胆汁引流量为每天500 ml，若少于300 ml或多于1 000 ml者，应查明原因。引流量少者多见于有部分性阻塞、胆肠吻合术后、引流管受压或半脱出等；若胆汁的量少而淡、黄疸加深，则可能有肝功能衰退或引流处上方胆管阻塞。大量的稀薄胆汁常见于肝硬化或纤维化、梗阻性黄疸解除后和胰液或十二指液反流，应送胆汁行淀粉酶测定，以除外后一种情况；胆总管下端梗阻者，胆汁外引流较多而不渐次减少。

2．U形引流管 U形管的处理同T形管引流。T形管引流一般2～3周后拔除，若胆管下端无梗阻，引流口很快封闭。少数病人因T形管周围的粘连不够牢固，拔管后可能引起胆汁性腹膜炎、剧烈腹痛，应加以注意。

二、手术后特殊并发症的监护

（一）胆汁漏

胆道手术后一般在Winslow孔附近放置腹腔引流，有时用持续负压吸引。当手术后腹腔引流有胆汁样液体流出时，应告知临床医生，并应注意病人有无黄疸、腹胀、腹痛及体温、脉率和引流量的变化。由于胆囊床周围小的肝管破损漏胆者，胆汁引流多在3 d内停止或明显减少；若引流量大而持续不减者，可能有胆管或较大的副肝管损伤，有的病人因引流不畅而发生胆汁性腹膜炎、胆汁瘤，应行经皮穿刺置管或再次开腹手术。怀疑有胆汁漏的病人，应及时做床旁B型超声检查，以发现有无膈下或肝下积液。

（二）十二指肠瘘

可发生于胆管十二指肠吻合、经十二指肠Oddi括约肌成形术、再次手术时十二指肠穿破修复等手术后。多表现为在开始进饮食后，腹腔引流液增多，对皮肤有很强的刺激和消化糜烂作用，有时可见有食糜流出，病人有腹腔内感染的征象。流出的液体送检，淀粉酶明显升高。护理上应做好对引流处周围皮肤的清洁、干燥，用氧化锌膏保护；换用一双套负压持续吸引管，禁食，建立胃肠道外营养，并注意因组织被消化而发生大量出血。当发现腹腔引流有少量出血时，应立即向医生报告，因为这可能是腹腔内大量出血的预兆，对腹腔内大量出血，首选立即施行经皮选择性血管栓塞术，同时做好再次手术止血的准备。

（三）肝下或膈下积液

多发生于腹腔放置引流失效，腹腔内出血，局部淋巴液、炎性分泌物或胆汁的积聚。病人可感上腹部胀痛、呼吸急促、有感染征象；检查可见右上腹膨隆，肝浊音界上抬，局部有压痛；B型超声检查可见膈下或肝下积液。宜更换敷料，若引流液量少，可松动原引流管或用手指探查引流窦道，更换引流管。膈下积液则准备穿刺抽吸。

（四）胆道出血

胆道手术后应经常观察T形管的引流量和胆汁的颜色，当发现胆汁内有血时，应立即报告医生，并观察记录血性胆汁的量，是否从T形管或沿其周围流出，并注意其颜色，有无血凝块，是否伴有剧烈腹痛或消化道出血。立即测量脉搏、血压、血红蛋白，准备配血。手术后少量出血，常可自行停止，不用特殊处理；大量出血者，宜做超选择性肝动脉造影及栓塞，有时或须手术结扎肝动脉止血。大量胆道出血时，若未做特殊处理，可能呈间歇性发作，严重影响病人的恢复。