终末期胆病

“终末期胆病”是指因胆管梗阻所致的广泛的肝内病变，如肝纤维化、萎缩、弥漫性肝内结石、胆汁性肝硬化、门静脉高压直至最后的肝-胆衰竭的一系列病理状态。以往对于进入胆病终末期的患者，常规的外科手术仍然是患者及外科医生最后的寄托。然而，手术的结果往往带来很高的死亡率，病情无法逆转，手术本身甚至加快了病情的发展。对于终末期胆病患者，手术起着“双刃剑”的作用，它所带来的好处有时还不如它的负面效应。因此，在当前的常规外科、微创外科、移植外科三足鼎立的时代，对于终末期胆病患者，应该有高度个体化的治疗策略，以期获得较好的结果。同时，在这种特殊的场合下，传统的外科治疗理念与方法亦应得到重新的合理的评价。

终末期胆病的基本特点，是一处或多处的肝胆管梗阻后，发生该胆管引流区域的肝实质萎缩、纤维化，伴随着不同程度的他处肝脏实质增生代偿，在充分代偿的病例，肝细胞适应胆管梗阻后的功能变化，临床上可以没有胆汁淤积或黄疸；但是，若胆汁的主要代偿通道发生梗阻，则肝脏肿大、淤胆，出现黄疸及继发性胆汁性肝硬化与肝胆衰竭。肝胆管梗阻的病理生理特点，是肝萎缩的同时，伴有肝实质的增生，这样才能维持机体的生存。因此，如何保护和促进肝代偿机制，便成为外科治疗需要首先考虑的问题。

终末期胆病并不是一种特殊的疾病，它是指多种良性的胆道疾病发展至最后的失代偿状态，因而它常见于各类型良性胆道病的晚期。

一、胆管损伤与终末期胆病

胆管损伤修复的成功率近年来已有进步，在一些治疗中心，治疗优良率可达90%，但是在一般条件下，修复成功率则较低，再次手术常见，在一些晚期病人，胆管梗阻和炎症可致继发性硬化性胆管炎和胆汁性肝硬化，进入胆道梗阻所致的终末期胆病，此时常规的胆管狭窄修复手术，常得不到预期的效果，手术死亡率高，并且患者常死于进行性的肝胆衰竭。肝切除原位肝移植术往往是最后的选择。

损伤性胆管狭窄修复失败者，常经过多次不成功的手术，不仅使再次手术的困难加大，对肝移植术亦非常不利。而损伤性胆管狭窄的患者，屡次手术修复失败常有其自身的原因未被发现，例如1例52岁女性患者，5年前因胆囊结石施行开腹胆囊切除术。手术中将“胆囊管”切断后，发现被切断的是胆总管，自肝管汇合部至胆总管间一段胆管位于胆囊壶腹的后方，已被切除。当即施行肝管与Roux-en-Y肠襻吻合术。但在手术后2个月时，出现发冷、发热等胆管炎症状，黄疸持续。第一次手术后2年时再次手术，重新改造胆肠吻合口，并向右前肝管内放入一Wa11stent金属支架。但是，手术后4个月，又出现发冷、发热和黄疸持续不退。第一次手术5年之后，因持续黄疸，在超声引导下向右肝管放置一根引流管，每日流出浅绿色液体400 ml，但黄疸仍持续。

此病人的影像资料显示，左侧肝管一直未曾显影，说明对左侧肝脏的引流并不起作用，右肝实质受长时间胆管梗阻的影响，加上右前段肝管的内置管堵塞而致肝实质纤维化、萎缩，故未能充分地排胆。此病例由于过去对其真实情况未能有正确的判断，以致持续5年而未进一步处理，在此漫长的时间里，肝脏已受到不可恢复的损害而发展为胆汁性肝硬化。为了改善病人手术前的状况，再向左肝插入经皮经肝胆管引流（PTCD）导管，引流6个月之后，黄疸消退，择期手术。从胆管损伤至最后手术经历了漫长的7年时间。手术时遇到严重的腹腔内粘连、门静脉高压出血，右后肝管被排除在胆-肠吻合口之外而右前肝管支架堵塞，左肝管狭窄。手术后虽然修复了胆管狭窄，但肝硬化的发展以致术后3个月时，患者死于上消化道大出血及肝衰竭。此病例充分说明良性胆管狭窄走向终末期胆病及肝-胆衰竭的全过程；错误的手术处理、不利的手术时机、不恰当的手术选择造成了悲剧性结局，最后若求助于肝移植有可能改变患者的结局。

损伤性胆管狭窄，当前正经历致伤模式上的转变，从以往比较单一的胆囊切除术中的损伤，成为更复杂的、多样化的模式，损伤的部位亦更多累及肝管汇合以上。但是，在损伤性胆管狭窄的外科治疗上，对首次手术能达到预期目的的要求并没有改变。传统的做法往往是等待肝内胆管扩张后才施行手术，为此需要2～3个月的时间。在这段时间内，狭窄部以上胆管壁增厚、纤维化加重，同时肝脏蒙受损害，不利于手术后恢复。因此，我们主张在可能的条件下，应尽早手术修复，可以减少手术的失败。

二、肝病介入性治疗的胆管伤

肝脏肿瘤的介入治疗，目前已被普遍采用。从治疗肝恶性肿瘤发展到肝脏的良性肿瘤，例如肝海绵状血管瘤等。然而，肝脏的介入性治疗亦可能引起严重的并发症，有的可达到肝内胆管系统毁坏的严重地步。

某男性患者，43岁，1993年因体检发现肝右叶海绵状血管瘤，施行经肝动脉碘油-鱼肝油酸钠硬化治疗。术后即感上腹痛剧烈，经住院治疗1周后略有好转，但仍有持续不适。1995年7月，出现黄疸，曾诊断为“肝炎”，经3个月的对症治疗，后由外科施行开腹探查术，从胆总管内取出胶状血凝块，放置T形管引流，但黄疸未退。1998年因持续黄疸行胆总管空肠吻合术及左肝管引流。1999年仍有黄疸及胆外瘘。1999年10月，行圆韧带径路左肝管空肠吻合及外置管引流。

此病例虽然成功完成了肝内胆管空肠吻合术，重建胆肠通道，术后黄疸亦有减退，但不完全。由于长期的胆管阻塞，硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化均很严重，所以后期的结果仍然不容乐观。

国内用于肝动脉栓塞治疗肝肿瘤的栓塞剂，除了鱼肝油酸钠外，尚有用无水乙醇。无水乙醇可使组织迅速发生凝固性坏死，用血管硬化剂经肝动脉灌注治疗肝细胞癌和肝血管瘤时，若使用不当，如用药量过大、注入过快、压力过高、药物在动脉内逆流（因前方动脉受刺激而痉挛）等，可引起广泛的肝、胆管坏死，严重者可致死。一些慢性期患者，可因此而发生广泛的硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化、门静脉高压，治疗上常是很困难而费时的。

术中肝动脉插管栓塞治疗原发性肝癌时，栓塞剂对胆道的损坏，亦可能发生严重的胆道并发症，使处理十分复杂。例如某25岁女性患者，因上腹痛施行剖腹探查术，发现肝右叶有散发性结节，手术时诊断为“原发性肝癌”晚期，于是分离出肝动脉，注入液态α-氰基丙烯酸正辛酯（TH胶）栓塞治疗。术后发生肝坏死、肝性脑病、发热、持续性黄疸。2个月后，患者入我院检查发现肝内、外动脉（肝动脉与胃十二指肠动脉）广泛栓塞（因TH胶内有锰粉不透X射线）。经皮穿刺胆管造影（PTC）显示肝内、外胆管广泛狭窄。此患者经过左、右肝内胆管Roux-en-Y空肠U形管支持吻合，硅胶U形管保留一年半，恢复良好，并怀孕分娩，但是，5年后死于肝癌复发。

三、胆管结石病

在国内，肝内胆管结石所致的肝脏和胆管的晚期病理改变，仍然是终末期胆病的最常见原因。多为肝内双侧性肝管结石伴不同程度的肝萎缩和纤维化，有的患者曾因为结石施行过肝切除术（多为左叶）和胆肠吻合术。

当前，肝内胆管结石的终末期胆病患者，多曾经过多次胆道手术，病情复杂，因而再次手术是对外科医师的严重挑战。从以往治疗的病例看来，发现肝脏的尾状叶体积虽然很小，但具有增生代偿的潜力，以其双侧来源的血供、独立的肝静脉流出道和多支的胆管引流，因而终末期胆病患者常见到尾状叶增生肥大，以代偿肝脏的功能。

除了尾状叶外，肝脏的其他部分亦可能成为增生代偿的部位，重要的是其胆汁分泌能保持流通，右肝前段（叶）是其次多见的部位。右前肝段的增大，同样对肝门的解剖学发生影响，并可能影响外科治疗的实施。

对于终末期胆病患者的手术选择，不能不注意X线图像的“陷阱”问题。二维的胆道造影图像，在复杂的局部病理改变情况下，可能给人以误导。

对肝内胆管结石终末期，亦不能不提出肝胆管癌变的问题。

慢性肝胆道感染和肝内胆管结石可并发胆管癌，胆管癌在终末期胆病患者中并不少见。Sanes和McCa11um于1942年首次报道2例肝内胆管结石合并胆管癌。肝内胆管结石病人并发胆管癌的发生率视资料的来源不同而异。根据肝内胆管结石肝叶切除标本和尸检的研究结果则较高，我国台北长庚医院的资料分别为5.0%和10.0%。日本Koga、Chijiiwa报道肝内胆管结石伴胆管癌分别为2%和7.3%。笔者1981年时报道6例胆管癌合并肝内胆管结石，占同期肝胆管结石手术病人的1.46%。胆管癌可出现于手术（包括肝叶切除术）若干年之后，故称为迟发性的胆管癌变。作者的首例用肝左外叶切除治疗肝内胆管结石的病人，38年后在左肝发生肝胆管癌。肝胆管癌可发生在已经手术不含结石的胆管，但无例外地均有胆道感染和胆汁淤滞，故后两种因素对诱发胆管癌比胆石的机械性刺激更为重要。因而对肝内胆管结石的患者，应该进行长期随访，以期及早发现癌变。

四、硬化性胆管炎

国内所见的硬化性胆管炎多与长期的慢性胆道感染有关。硬化性胆管炎不论是原发性或继发性，若缺乏早期有效治疗，常发展为终末期胆病。

肝内胆管结石常伴肝门部炎症胆管狭窄，据全国调查资料，3 938例肝内胆管结石手术病人中，并发肝门部胆管狭窄者占24.28%；而肝胆管狭窄特别多见于再次手术的肝内胆管结石。本组第二次手术359例，有狭窄者占40.2%；第三次手术124例，有狭窄者占53.2%。此时肝门部大胆管的炎症狭窄，多为肝管开口的环状或窄的纤维性狭窄，缩窄环上、下方胆管多呈扩张。此种情况一般不诊断为硬化性胆管炎。

我国常见的硬化性胆管炎似乎与国外所描述的原发性硬化性胆管炎不完全相同，笔者所见的病例更多是发生在持续胆道感染的基础上，有时亦可发生在一次坏死性胆管炎之后。笔者曾有机会观察到少数病例发生、发展的全部经过。开始时，病人可能有急性腹痛、发热，在儿童患者多诊断为“胆道蛔虫症”，但手术时并未发现胆管内蛔虫，只是胆管黏膜充血、水肿，有时胆管内有坏死组织、凝血块、炎症渗出形成的“树枝”状铸型，手术后早期，胆管造影尚未见明显狭窄，但胆管壁不规则，后期胆道造影则可见弥漫的、不规则的胆管狭窄，可能有持续性黄疸和肝功能损害。在成年人则常表现为长期的、反复发作的胆管炎症状，影像检查时才诊断为硬化性胆管炎。胆汁培养常有大肠埃希菌生长。

硬化性胆管炎常波及肝门部胆管，较早出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症。肝门部硬化性胆管炎终末期胆道疾病的手术，有时是十分困难的，其难点在于：

（1）存在未纠正的门静脉高压。

（2）做过多次手术。

（3）肝门纤维化，向上后方收缩。

（4）肝门显得非常高而深。

（5）肝门区纤维化闭塞。

胆管狭窄合并门静脉高压，对胆道手术是最危险的情况，最常见的并发症是手术中大量失血、不能完成手术和手术后肝功能衰竭，手术的死亡率很高。当无肝移植的条件时，笔者曾提出对此等患者的挽救性手术宜分期施行，当胆道梗阻为主要问题时，先引流胆管，继而做门-体静脉分流以降低门静脉压力，最后才施行胆管的修复手术，看来这个原则还是需要遵守的。当具有肝移植的条件时，原位肝移植应是首选。

五、胆总管囊肿与终末期胆道疾病

治疗先天性胆总管囊状扩张（简称胆总管囊肿），简单的囊肿肠道吻合术的并发症率高，再次手术率亦高，甚者在后期发生癌变。当前的外科治疗主要是囊肿切除Roux-en-Y空肠吻合术。囊肿切除可降低后期的再手术率，然而并发症仍常发生，主要为胆肠吻合口狭窄、肝管开口狭窄、复发性胆管炎、肝内胆管结石、癌变（发生在残余的胆总管囊肿壁、胰腺段胆管、肝、胆囊、胰腺等处），在后期的良性并发症中，治疗上最困难的莫过于肝胆管继发性硬化性胆管炎（secondary sclerosing cholangitis）。此时肝管壁增厚、肝胆管系统的慢性炎症和长段的不规则性狭窄，其原因与反复的胆道感染有关。在少数病例中，囊肿切除手术时损伤肝胆管，亦是造成后期结果不好的原因。

六、肝内胆管囊性病

先天性交通性肝内胆管囊肿（Caroli病），囊肿与胆管沟通，肝内结石形成，肝胆道感染是主要的临床表现。属于肝内弥漫性的类型者，外科治疗往往是难题，囊肿内引流术加重肝胆感染，手术效果很差，肝切除原位肝移植似乎是解决办法。Caroli病时，ERCP检查应视为禁忌，因其不可避免地造成胆道感染，并且诊断上意义不大。需要时可用无创性检查如CT及MRCP。此病在儿童期发现可以施行亲属活体肝移植，若用尸体肝时，则取分裂肝移植。肝内胆管囊肿的另一个问题是恶变率高，甚至有认为它本身便是潜在的恶性疾病。

区域性的肝内胆管囊肿可用肝叶或半肝切除术治疗，若不合并先天性肝纤维化，效果则较好。对于弥漫型Caroli病合并肝纤维化，最好的治疗方法可能是全肝切除，原位肝移植术。因而对于此等患者，应该避免不解决问题的手术和一切入侵性检查，因为手术和囊肿感染，将使病情恶化，不利于肝移植施行。