门静脉高压症手术的演变及趋势

门静脉高压症的手术治疗经历了近1个世纪的演变，手术方式从分流手术到断流手术，乃至分断流联合手术，历经了种种变革。

1．肝门-体静脉分流术　肝门-体静脉分流术从分流量上可以分为完全性分流、部分性分流和选择性分流三大类。完全性分流包括门腔分流、近端脾肾分流、肠腔分流等；部分性分流包括限制性肝门-腔静脉分流等；选择性分流包括远端脾-肾分流和冠-腔分流等。

2．肝门-奇静脉断流术　通过手术阻断肝门-奇静脉间的反常血流，以达到预防和止住门静脉高压症所引起的食管胃底曲张静脉破裂大出血。断流术在控制出血的同时，维持了肝门静脉血流向肝灌注，从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善，可用于肝功能较差的患者和急性出血期。此手术直接解除胃脾区高压，因而止血确切可靠。

肝门-奇静脉断流术和肝门-体静脉分流术作为治疗门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血的两大类传统手术，经过多年的临床实践，疗效得到充分肯定，但各自存在不足。在手术操作上，肝门-奇静脉断流术简便易行，术后脑病发生率较低，但仍有10%左右的远期出血率，另外术后由于肝门静脉高压性胃病的加重，增加了术后上消化道出血的风险。肝门-体静脉分流术术后脑病发生率较高，分流量越多，减压效果越好，防止出血就越彻底，但脑病发生率也就越高，为此近年来国内分流手术的实施逐渐减少。

3．分断流联合手术　门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的理想治疗术式应该既能有效地降低肝门静脉压力，又能最大限度地维持肝门静脉向肝血流，保护肝功能。因此，提出了分流加断流的联合手术的设想。北京大学第一临床医学院报道57例分断流联合手术的资料，表明分断流联合手术的病死率，脑病发生率低于肝门-体静脉分流术，再出血率和远期生存率与断流术相似。

分断流联合手术具有其合理性在于：①直接去除食管下段和胃底区域的曲张静脉；②缓解了单纯断流术后肝门静脉压力的升高；③避免单纯肝门-体静脉分流术后所造成的肝门静脉血流的大幅度减少，一定程度上维持了供肝血流；④可能减轻或防止肝门静脉高压性胃病；⑤保持了脾静脉的通畅，避免了由于脾静脉血栓形成导致的肝门静脉栓塞。

分断流联合手术包括规范的贲门周围血管离断术，再就近行脾肾分流术，操作比较方便。根据具体情况，还可采用脾腔分流术以保持脾静脉通畅。脾肾分流术是全肝门-体静脉分流术中分流量较小的一种，同时又缓解断流术后侧支受到破坏而逐渐增加的血流，是合理的。至于在断流术后施行肠腔分流术，或右侧腹部的分流术，不但舍近求远，扩大了手术，又不能保持脾静脉通畅，削弱了联合手术的优势，应该予以避免。