形态学变化

细胞和组织损伤分为可复性损伤和不可复性损伤。

（一）可复性损伤

旧称变性，指由于物质代谢障碍引起细胞膜内外出现某些异常物质或原有物质的数量显著增多的现象。通常伴有局部组织和细胞功能降低。一般而言，一旦病因消除可以恢复正常形态和功能，严重者可发展为坏死。常见的可复性损伤有以下几种。

重点提示

可复性损伤的原因是物质代谢障碍，本质是物质量的异常，量变引起质变，因此可复性损伤是不可复性损伤的前提和基础。

1．细胞水肿　或称水变性，指细胞内水、钠增多的现象。是细胞损伤后常发生的早期病变，好发于心、肝、肾等线粒体丰富、代谢旺盛的细胞。其病因及发生机制主要是感染、缺氧、中毒等有害因子损伤细胞线粒体，使细胞能量供应不足，细胞膜钠泵功能障碍，而致细胞内钠水增加，形成细胞水肿。

病理变化：肉眼观察，发生细胞水肿的器官体积增大、颜色变淡。镜下观察，水肿细胞体积增大，细胞质疏松、淡染。严重细胞水肿可见细胞质异常疏松透亮，胞体如气球，称气球样变性，常见于病毒性肝炎和四氯化碳中毒时（图3-1）。

2．脂肪变性　脂肪变性是指非脂肪细胞内出现脂滴或脂滴异常增多的现象。主要原因是营养不良、感染、中毒、缺氧等，多发于肝细胞、心肌细胞、肾小管上皮细胞，其中肝脂肪变最常见。在石蜡切片制作过程中，脂滴被脂溶剂（乙醇、二甲苯等）溶解，细胞质内见大小不等的空泡。在冷冻切片中使用苏丹Ⅲ染料脂滴呈现橘红色，锇酸染色则呈现黑色。

图3-1　气球样变性

注：肝细胞明显肿胀，细胞质疏松呈气球样

重点提示

根据有机物互溶原理，油不可溶于水，同理脂质也不可溶解于细胞质，细胞内出现的脂质对细胞可直接产生占位性影响。

（1）肝脂肪变：肝是合成三酰甘油的主要场所，但不能储存脂肪，脂肪酸代谢过程发生障碍时即可导致肝细胞脂肪变。肉眼观察，轻度脂肪变性时，肝可无明显改变或仅轻微黄染。脂肪变性较重时，肝大，边缘钝，色淡黄，质软，切面油腻感。镜下观察，较小的脂肪空泡多见于肝细胞核周围，后期数目增多、体积增大可散布整个细胞质中，严重者可融合成一大空泡，将细胞核挤向一侧而似脂肪细胞。严重的脂肪变性可弥漫分布于全肝，称脂肪肝（图3-2）。

（2）心肌脂肪变：肉眼观察，轻者无明显改变，重者呈黄白色。常累及左心室内膜下，尤其是乳头肌处，表现为成排的黄色条纹，与正常心肌暗红色呈相间排列，状似虎皮的斑纹，故有“虎斑心”之称。

3．玻璃样变性　又称透明变性，是指结缔组织、血管壁或细胞内出现红染、均质的半透明蛋白样物质。其发生机制和病理特点各不相同。

（1）纤维结缔组织玻璃样变：是胶原纤维老化的表现，见于纤维组织的生理性和病理性增生。如瘢痕组织、动脉粥样硬化的纤维斑块及纤维化的肾小球、萎缩的子宫、乳腺和增厚的器官被膜等。

（2）血管壁的玻璃样变：常见于缓进型高血压和糖尿病患者的肾、脑、脾和视网膜等处的细动脉。由于细动脉持续痉挛使内膜通透性增加，血浆蛋白渗入内膜下，细动脉壁因有蛋白质蓄积而增厚、变硬、管腔狭窄，甚至闭塞，又称细动脉硬化。

（3）细胞内玻璃样变：蓄积在细胞内的异常蛋白质形成均质、红染的类圆形小体结构。如肾小球肾炎或其他疾病而伴有大量蛋白尿时，漏出蛋白可被近曲小管上皮细胞所吞饮，并在细胞质内融合成玻璃样小滴。

4．其他　淀粉样变性、黏液样变性、病理性色素沉着、病理性钙化。

（二）不可复性损伤

旧称坏死，指活体内局部细胞死亡后出现代谢停止、结构破坏、功能丧失等不可逆性的变化。坏死细胞早期无明显形态学变化，以后由于细胞溶酶体膜破裂，释放各种水解酶，导致细胞自身溶解。

1．基本病变　细胞死亡后若干小时才能在光镜下看到形态学变化。镜下观察，表现为细胞核、细胞质和间质的变化，其中细胞核的改变是细胞坏死的主要形态学标志。表现为：①核固缩，即由于核脱水使核染色质浓缩，染色加深，核体积缩小，提示DNA停止转录；②核碎裂，核膜破裂溶解，染色质崩解为小碎块分散在细胞质中；③核溶解，在酶的作用下，染色质分解，核失去对碱性染料的亲和力，因而染色变淡，以致仅能见到甚至不见核的轮廓，以后染色质中剩余的蛋白质被溶蛋白酶溶解，核便完全消失（图3-3）。坏死细胞的细胞质嗜酸性染色增强。

图3-2　肝细胞脂肪变性

注：肝细胞细胞质内见大小不等的脂肪空泡，图右半部较显著，胞核被挤至周边部

图3-3　细胞坏死时核的形态变化

注：1．正常细胞；2．核固缩；3．核碎裂；4．核溶解

重点提示

以上细胞核形态学改变一般顺序出现，但少数致病因素致病力较强，可由正常核直接发展到核溶解阶段。

由于细胞质结构崩解，致细胞质呈颗粒状。以后细胞膜破裂，细胞进而解体、消失。在实质细胞坏死一段时间后，间质常无明显改变。以后在各种酶的作用下，基质逐渐崩解，胶原纤维肿胀、崩解液化成为一片模糊无结构的颗粒状红染物质。

2．类型　坏死组织由于组织本身性质、坏死发生的原因，特别是组织内存留酶的作用不同可有不同类型。

（1）凝固性坏死：组织由于失水变干，蛋白质凝固而变成灰白或灰黄色干燥凝固体，称凝固性坏死。镜下观察，早期可见坏死组织的细胞结构消失，但组织结构轮廓仍然保存。这可能是由于坏死局部酸中毒使坏死细胞的结构蛋白和酶蛋白变性，封闭了蛋白质溶解过程。常见于肾、脾、心肌等器官血流中断而引起的坏死。

重点提示

蛋白质在高温、强酸、强碱、重金属盐、震荡、物理射线等因素作用下其化学构成发生改变，生物功能丧失，在生物化学上称为“蛋白变性”，水溶性下降可发生凝固，如将生鸡蛋煮熟，蛋清由液态变为固态。需与病理学上的可复性损伤（变性）加以区别，二者是不同范畴的概念。

干酪样坏死主要见于结核病引起的坏死。坏死组织崩解，为特殊性凝固性坏死类型。肉眼观察，坏死组织灰黄，质较松软、细腻，状似奶酪，故称干酪样坏死。镜下观察，不见坏死部位原有组织轮廓，只见一些无定形、颗粒状红染物质。

（2）液化性坏死：组织坏死后发生酶性溶解而呈液体状，称液化性坏死。最常发生于含可凝固蛋白少而脂质、水分多的脑组织，又称脑软化。另外化脓性炎、脂肪坏死和由细胞水肿发展而来的溶解性坏死均属液化性坏死，如急性胰腺炎。

（3）纤维蛋白样坏死：主要发生于结缔组织和血管壁。病变局部组织结构消失，呈颗粒状、小片或小块状红染的纤维蛋白样，并且有与纤维蛋白同样的组织化学染色反应，故曾称纤维蛋白样变性，实为组织坏死的一种表现。

纤维蛋白样坏死常见于风湿病、类风湿关节炎、结节性动脉周围炎等变态反应性疾病和急进性高血压等。

（4）坏疽：大块组织坏死后并发不同程度的腐败菌感染而呈现黑色、污绿色等形态改变，称为坏疽。坏死组织经腐败菌分解产生硫化氢，与血红蛋白分解出的铁结合，形成黑色硫化铁，使坏死组织呈黑色。坏疽可分为三种类型。

①干性坏疽：大多发生于肢体动脉阻塞而静脉回流通畅的四肢末端。坏死组织水分少，且水分不断蒸发，坏死局部干燥皱缩，呈黑褐色，与周围健康组织有明显的界限。由于坏死组织干燥，不利于腐败菌生长，故干性坏疽感染一般较轻（图3-4）。

②湿性坏疽：多见于与外界相通的内脏器官（如肠、肺、子宫、阑尾、胆囊）。由于坏死组织含水分较多，适合腐败菌的生长繁殖，故感染较重。局部组织明显肿胀，呈污黑色或灰绿色，有恶臭。由于病变发展快，与正常组织分界不清，此外，坏死组织腐败产生的毒性物质和细菌毒素可被迅速吸收，因此可引起严重的全身中毒症状。

③气性坏疽：常继发于深达肌肉的开放性损伤，特别是战伤，当合并产气荚膜杆菌等厌氧菌感染时，细菌分解坏死组织，产生大量气体，使坏死组织内含气泡而呈蜂窝状，按之有捻发音。发展迅速，大量毒素被吸收后，引起严重全身中毒症状。气性坏疽在三种坏疽中病变进展速度最快，危险程度最高。

图3-4　足部干性坏疽

重点提示

坏疽对机体的影响主要取决于类型，而与发生的部位关系不大，如臀部的气性坏疽危害程度远远大于胆囊的湿性坏疽。

3．结局　①溶解吸收：组织坏死后，来自其自身和周围浸润的中性粒细胞释放各种水解酶，将坏死组织分解液化，然后通过淋巴和血液吸收，不能吸收的组织碎片则由巨噬细胞吞噬清除。小范围坏死可被完全吸收、清除，大范围坏死液化吸收后可形成囊腔。②分离排出：较大坏死灶不能完全吸收，其周围发生炎症反应，其中的中性粒细胞释放溶蛋白酶将该处坏死组织溶解吸收，与周围健康组织分离、排出。不同部位的坏死其坏死物的排出途径不同，如发生于皮肤、黏膜，坏死组织排出后局部形成缺损，浅表性坏死性缺损称为糜烂，较深的坏死性缺损称为溃疡；肾、肺等内脏器官的坏死组织液化后，经自然管道（如输尿管、支气管）排出，残留的空腔称空洞。溃疡和空洞仍可修复。③机化：坏死组织不能完全溶解吸收，又不能分离排出，则由周围组织新生毛细血管和成纤维细胞（纤维母细胞）等形成肉芽组织，取代坏死组织，最后变成纤维瘢痕。这种由肉芽组织取代坏死组织（或其他异物）的过程称机化。④包裹及钙化：若坏死组织较大不能完全机化，最初由周围新生肉芽组织加以包裹，以后则为增生的纤维组织包裹。其中的坏死组织可发生钙化。如结核病时的干酪样坏死常发生这种改变。

重点提示

以上四种结局一般随损伤程度顺序出现，有时间上的早晚关系，如包裹和钙化主要见于陈旧性病灶。