慢性呼吸衰竭(chronic respiratory failure)是在原有肺部疾病基础上发生的,虽有缺O2或伴CO2潴留,但机体有一定的代偿适应.由于呼吸道感染或其他诱因可出现PaO2明显下降,PaCO2显著升高,此时可称为慢性呼吸衰竭的急性发作,是临床上最常见的慢性呼吸衰竭类型.
【病因】 慢性呼吸衰竭常为支气管-肺疾病所引起,如慢性阻塞性肺疾病、重症肺结核、肺间质性纤维化、肺尘埃沉着病等,其中COPD最常见.胸廓病变如胸部手术、广泛胸膜增厚、胸廓畸形亦可引起慢性呼吸衰竭.
【发病机制】
1.肺换气功能障碍 主要发病机制有通气/血流比例失调和弥散功能障碍.
2.肺通气功能障碍 可分为限制性通气不足与阻塞性通气不足两种类型.
3.病理生理 缺氧和二氧化碳潴留可影响全身各系统器官的代谢和功能,其对机体的损害程度取决于缺氧和二氧化碳潴留发生的速度、程度和持续时间.在所有缺氧引起的脏器损害中,心、脑、肺血管、肝、肾对缺氧最敏感.
【临床表现】
1.原发疾病本身的临床表现.
2.缺氧、二氧化碳潴留所致的各脏器损害.
(1)呼吸困难.
(2)发绀.
(3)神经精神症状:轻度缺氧多表现为注意力不集中、定向障碍;严重缺氧者特别是伴有二氧化碳潴留时,可出现头痛、兴奋、嗜睡、抽搐、意识丧失甚至昏迷等.
(4)心血管功能障碍:可有心悸、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭等.
(5)消化系统症状:可出现溃疡病症状、上消化道出血、肝功能异常.
(6)肾并发症:多为功能性肾功能不全,严重二氧化碳潴留,缺氧晚期可出现肾衰竭.
(7)酸碱失衡和电解质紊乱:可出现呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒、三重酸碱失衡.
【诊断】 慢性呼吸衰竭失代偿期,根据患者呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史,有缺氧和(或)CO2潴留的临床表现,结合有关体征,诊断并不困难.
动脉血气分析能客观反映呼吸衰竭的性质和程度,对指导氧疗、机械通气各种参数的调节,以及纠正酸碱平衡和电解质均有重要价值.诊断标准如下:①Ⅰ型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条件下PaCO2正常或下降,PaO2<60mmHg.②Ⅱ型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条件下PaCO2>50mmHg,PaO2< 60mmHg.③吸氧条件下,计算氧合指数(PaO2/FiO2)< 300mmHg,提示呼吸衰竭.
【鉴别诊断】 本病需与肺不张、自发性气胸、危重型哮喘、上呼吸气道阻塞、急性肺栓塞、脑血管意外和心源性肺水肿鉴别.通过询问病史、体检和胸部X线检查等可做出鉴别.
【治疗】
1.建立通畅的气道 常用措施有:①多孔导管吸引痰液、痰栓或胃内反流物;②应用支气管解痉药、祛痰药;③纤维支气管镜吸取分泌物;④气管插管或气管切开,建立人工气道.
2.氧疗
(1)缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗:可给予吸较高氧浓度(35%～45%),纠正缺氧.
(2)缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗:应给予低浓度(< 35%)持续给氧.
3.增加通气量、减少CO2潴留
(1)合理应用呼吸兴奋药
①适应证:中枢抑制出现低通气;慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭,可因支气管-肺病变、中枢反应性低下或呼吸肌疲劳而引起低通气量,此时应用呼吸兴奋药的利弊应按上述3种因素的主次而定.
②常用药物及用法:尼可刹米是目前常用的呼吸中枢兴奋药,嗜睡的患者可先静脉缓慢推注0.375～0.75g,随即以3～3.75g加入500ml液体中,按每分钟25～30滴的速度静脉滴注.密切观察患者神志改变以及呼吸频率等,监测动脉血气.如出现皮肤瘙痒、烦躁等不良反应,须减慢滴速.若经4～12h未见效或出现肌肉抽搐严重反应,则应停用.
(2)合理应用机械通气
①轻、中度患者:神志清、能配合,可选用鼻或口鼻面罩机械通气.
②重度患者:神志清但不合作、昏迷或有呼吸道大量分泌物的患者,依次可选取a.无创机械通气;b.带组织相容性好的高容低压气囊(<3.3kPa)的聚氯乙烯或硅胶导管插管;c.气管切开,长期留置气管套管机械通气治疗.
4.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱
5.合理使用利尿药 呼吸衰竭合并心力衰竭时,可试用呋塞米10～20mg,但应在电解质无紊乱的情况下使用,并需及时给以补充氯化钾、氯化钠(以消化道给药为主).
6.抗感染治疗 根据痰菌培养及药敏试验,选择有效的药物控制呼吸道感染.
7.防治消化道出血 对严重缺氧和CO2潴留患者,应常规给予西咪替丁或雷尼替丁口服,以防消化道出血.
8.预防及纠正休克 引起休克的原因繁多,如酸中毒和电解质紊乱、严重感染、消化道出血、血容量不足、心力衰竭及机械通气气道压力过高等,应针对病因采取相应措施.
9.营养支持
【注意事项】 慢性呼吸衰竭病程中可能出现致死性的气道感染、分泌物阻塞气道、高压肺创伤等并发症.还可并发肺性脑病、消化道出血、休克及代谢性酸中毒,应当根据临床情况及时灵活处理.
(原 源 高占成)
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