肺曲霉菌病

肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis)大多数是在原有肺部疾患的基础上或因长期使用抗生素和激素后继发感染.吸入空气中的曲霉菌孢子不一定致病,如大量吸入可能引起急性气管-支气管炎或肺炎.临床上分3型:肺霉肿(肺曲霉菌球)、变应性支气管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病.

【病因】　病原体主要为烟曲霉菌,少数为黄曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌、棒状曲霉菌、构巢曲霉菌及花斑曲霉菌等.烟曲霉菌常寄生在上呼吸道,慢性病患者免疫力严重低下时才出现侵袭性曲霉菌病.曲霉菌的形态如彩图7所示.

【类型及发病机制】

1.曲霉菌球 最常见,其形成机制如下.

(1)继发性:继发于肺结核、肺脓肿、支气管扩张、肺大疱等疾病形成空洞或空腔后,在空洞内继发曲霉菌生长,真菌丝、孢子、黏液纤维素和炎性细胞形成曲霉菌球.

(2)原发性:曲霉菌感染后造成肺组织梗死、坏死而致空洞,曲霉菌在空洞内繁殖生长,演变成曲霉菌球.

2.变应性支气管肺曲霉菌病 多为由烟曲霉菌所致的气道高反应性疾病,是Ⅰ型和Ⅲ型变态反应的联合作用.

3.侵入性肺曲霉菌病 见于慢性消耗性疾病、菌群失调及免疫功能降低患者.寄生在上呼吸道内的曲霉菌侵入肺组织,发展成坏死性出血性肺炎,引起化脓,形成多发性脓肿或肉芽肿.

【临床表现】

1.症状

(1)曲霉菌球:可无症状或出现咳嗽、咯血和胸痛.咯血是主要表现,从痰中带少许血丝直至大量致死性咯血.由于曲霉菌球与支气管多不连通,故痰不多.痰中常可查到致病曲霉菌.

(2)变应性支气管肺曲霉菌病:一般发生在特应性体质基础上,呈反复发作性喘息、发热、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血.

(3)侵入性肺曲霉菌病:病情严重,病死率较高.有发热、咳嗽、咳脓性痰、胸痛、咯血以及呼吸困难,还可有扩散至其他器官引起的相应症状和体征.咯血是其严重的症状,也是导致死亡的主要原因之一.

2.体征 曲霉菌球局部可有呼吸音低或少量干、湿啰音.变应性支气管肺曲霉菌病听诊时两肺布满哮鸣音、痰鸣音,肺浸润部位可有细湿啰音;侵入性肺曲霉菌病患者除肺部干、湿性啰音外,还可有明显的呼吸音降低或肺实变体征.

3.影像学

(1)曲霉菌球:典型征象为密度均匀似球状,其上方有薄壁半月形透亮区,曲霉菌球可随体位变动而变动,呈“钟形阴影”,如图3-6所示.

(2)变应性支气管肺曲霉菌病:胸部X线检查可呈斑点状、结节状或云絮状阴影.

侵袭性肺曲霉菌感染:胸部X线和CT影像学特征为早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现“晕轮征”,10～15d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征,如图3-7所示.

【诊断】　具备真菌感染的宿主因素、肺曲霉菌感染的临床特点、组织病理学依据(即肺组织学病理学发现具有特征形态的曲霉菌)或肺组织标本培养曲霉菌生长方可确诊.

1.曲霉菌 半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)一次>0.8或两次>0.5,或连续两次1,3-β-D葡聚糖抗原检测(G试验)阳性均有助于诊断.

图3-6　曲菌球影像学改变

(胸部CT示左肺外侧空腔内见类圆形致密影,边界清楚,与腔壁之间有空隙)

图3-7　肺曲霉菌病的影像学改变

A:胸部CT示左下肺外侧近胸膜下密度增高的结节影;B: 7d后复查原病灶出现空腔阴影

2.变应性支气管肺曲霉菌病 具备哮喘症状,胸部X线检查可呈斑点状、结节状或云絮状阴影.血清总IgE升高(>1 000ng/ml),血清特异性IgE和IgG升高,周围血嗜酸性粒细胞增加.

【鉴别诊断】

1.肺结核 病变位于肺结核好发部位,如上叶的尖后段及下叶的背段;血行播散性肺结核多表现为高热、盗汗等急性中毒症状,X线胸片在各个肺野有均匀分布的粟粒状结节影.痰内可以查到抗酸杆菌,红细胞沉降率明显增快,PPD试验强阳性有助于结核的诊断.

2.支气管哮喘 喘息是其主要症状,多无发热.发病特点为发作性,缓解时如正常人;支气管舒张激发试验阳性,应用支气管舒张药后症状很快缓解.

3.肺癌 发病缓慢,病程较长,毒性症状多不明显,X线胸片上空洞多偏心性、壁厚、内壁不规则,痰细胞学检查、胸部CT及纤维支气管镜检查可有助于明确诊断.

【治疗】

1.曲霉菌球 药物治疗无效,应争取手术治疗.

2.变态反应性曲霉菌病 氢化可的松和两性霉素B支气管雾化吸入,病变能迅速吸收,但容易复发.可口服泼尼松0.5mg/ (kg.d),有助于肺浸润吸收,2周后改为隔日1次,至少维持3个月.

3.侵袭性肺曲霉菌病 两性霉素B为首选药物,首次剂量每日可用0.05～0.1mg/kg加入5%葡萄糖注射液内缓慢静脉滴注,以后每日增加5～10mg,最高剂量为每日30～50mg,疗程一般需3个月以上,用药期注意不良反应.也可口服伊曲康唑,每日200mg逐渐增至每日400mg,分1～2次服用,对曲霉菌感染具有良好疗效.

【注意事项】

1.变态反应性曲霉菌病虽然患者可有咳喘症状、肺部游走性浸润阴影和嗜酸性粒细胞升高,但发病时该三者并不一定同时出现,因此,常被误诊为支气管哮喘或过敏性肺炎,且这两种疾病激素治疗亦有效,因此,极易造成长期误诊.

2.两性霉素B制剂具有严重的肾毒性,用药期间需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测,注意避免与其他肾毒性药物合用.应用两性霉素B时应注意输液反应,可于静脉滴注前给予解热镇痛药、抗组胺药或输液中加用小剂量糖皮质激素.