自身造血干细胞移植治疗儿童恶性实体肿瘤

自身移植的本质相当于强化疗，儿童自身造血干细胞移植主要应用于儿童晚期实体肿瘤患者。主要涉及的疾病有神经母细胞瘤、恶性淋巴瘤、各种肉瘤、脑瘤。

一、神经母细胞瘤

神经母细胞瘤是儿童常见的颅外实体肿瘤，因起源于交感神经链，原发病灶以后腹膜、后纵隔最为多见，早期缺乏典型症状，不易及时发现。近20年通过强烈化疗、积极外科手术及放射等联合治疗使患儿的生存率有所提高，但晚期患儿仍疗效不佳。欧洲协作组进的1 277例患儿近10年的随访结果显示，有骨髓转移的Ⅳ期患儿长期生存率仅16%。

为提高化疗效果，人们采用自体造血干细胞移植的方法治疗晚期神经母细胞瘤。尽管疗效仍然十分有限，但目前普遍认为通过移植能使＞1岁晚期患儿的生存率有所提高。随机对照研究已明确自体干细胞移植（ASCT）能提高转移性神经母细胞瘤（NB）患儿的生存率，治疗过程也相当安全，移植相关毒性可以接受，且干细胞回输后造血重建恢复较快。

（一）移植治疗的指征

通常认为高危组（Ⅲ～Ⅳ期、N-Myc＞正常值10倍或年龄＞18个月）有自体移植的指征。部分中心曾报道，自体移植治疗Ⅲ期NB不能改进预后，故并不推荐用于治疗Ⅲ期患者。本中心分别对Ⅲ、Ⅳ期NB进行研究，结果显示自体移植治疗Ⅲ期NB未能明显改善患儿预后。本中心回顾性分析了化疗及自体造血干细胞移植在治疗Ⅳ期NB中的疗效，结果发现虽然远期疗效仍然不佳，但与常规化疗相比，自体移植能明显延长Ⅳ期患儿的长期生存时间。

（二）移植治疗预后相关因素

1．移植前化疗的持续时间 一般选择在化疗、手术治疗结束，患儿肿瘤负荷较小时进行干细胞移植。为使干细胞免受放射损伤，干细胞采集一般安排在放射治疗前。晚期NB预后极差，早期复发率高，化疗的疗程长短也影响了患儿接受移植治疗的概率。Sung的研究显示长期化疗与短期化疗后，前者的长期无病生存率（EFS）比后者高，尤其在伴有MYCN扩增或多脏器转移的极高危患者中有显著性差异。这提示，移植前化疗的持续时间长短是获得长期无病生存的重要预后因素。化疗时间相对长可有助于改善生存率，这可能与HDCT／ASCR（大剂量化疗后自体干细胞回输）时肿瘤负荷较低有关。欧洲的两个研究也得出了相似结论。根据欧洲实体肿瘤骨髓移植中心的报道，延长治疗持续时间可改善预后。

2．预处理强度 清髓性预处理后自体造血干细胞移植的意义在于采用大剂量化疗，克服肿瘤对多种传统化疗药物的耐药性，以进一步杀伤肿瘤细胞，改善预后。因此，预处理强度与预后有关。能否清除体内肿瘤细胞、减少肿瘤负荷与预处理的化疗药物强度密切相关。国外也有学者探讨过使用塞替派、托泊替康、白消安、间碘苄胍（MIBG），但临床疗效报道不一。

TBI（全身放疗）会对儿童造成许多不良反应，因此在NB移植预处理中不常规使用，但由于它能去除中枢神经系统及其他附属组织中的肿瘤细胞，减少疾病复发，故部分国外学者在单次移植预处理中探索使用。1999年，CCG-3891将TBI应用于预处理方案中，而1998年POG的预处理中未采用TBI，两者的长期随访显示3年复发率略有差异（POG与CCG-3891的复发率分别为60%、75%），但总体复发率仍高。

卡铂、VP16及美法仑是较经典的预处理方案。本中心的预处理即采用此方案：卡铂，300mg／（m2·d）×4d＋VP-16，160mg／（m2·d）×4d＋美法仑，总量180～210mg／m2。为了提高移植疗效，一些中心将MIBG联合应用于NB的自身造血干细胞移植预处理中，目前疗效尚待评估。

3．神经母细胞瘤微转移 神经母细胞瘤发展迅速，转移较早。国际儿童肿瘤协作组（POG）668例NB统计资料提示，1岁以下婴儿确诊时已有转移率为57%，而1岁以上患儿的转移率达78%。这些转移与疾病的复发密切相关。目前，联合化疗、外科手术、局部放疗等虽能在一段时间内较好地控制原发病灶，但肿瘤复发仍是迄今难以攻克的问题。目前，临床可通过流式细胞术（FCM）及反转录酶多聚酶链式反应（RT-PCR）等方法检测微小残留肿瘤病灶。

笔者单位自2003年起开始建立FCM检测微量神经母细胞，其敏感度为10-4。近期开展了以酪氨酸羟化酶（TH）为靶基因检测外周血干细胞（PBSC）中微量神经母细胞瘤细胞，敏感度可达10-6。通过检测肿瘤微小残留病灶（MRD）可以发现采集物中少量的NB细胞污染，有助于指导临床选择CD34＋细胞分选的移植治疗。

（三）CD34＋细胞分选纯化移植物对NB长期生存的影响

自身造血干细胞移植虽能在一定程度上提高生存率，但是大部分患者移植后仍然复发，移植物未得到纯化处理是导致复发的原因之一。Sung主张HDCT／ASCR前充分减少肿瘤细胞是获得长期生存的重要因素。目前，在临床移植过程中使用CliniMACS进行CD34＋阳性选择能使污染的NB肿瘤细胞数减少2～5个对数级，从而获得高纯度的干细胞。

笔者中心对24／43例移植患者进行了分选，虽对其中5例分选前后标本进行以TH为标记物的RT-PCR的MRD测定，其中3例经分选后NB细胞由阳性转为阴性，证实分选确实能减少移植物的肿瘤负荷，但迄今为止本院临床结果并未显示出CD34＋分选的优势。

国际上也有部分中心对CD34＋细胞分选移植治疗儿童晚期NB进行了相关研究，如Kyung等报道88例接受ASCT的高危NB患者，对其中16例通过CliniMACS行CD34＋细胞分选，净化与未纯化组的长期生存率也未发现显著差异。分析其可能原因为：①样本的数量仍然较少，尚不能突出CD34＋细胞分选的优势。②与个体体内肿瘤负荷量有关，纯化效率有限，净化不彻底。③个别学者认为，NB肿瘤干细胞表面也表达CD34抗原，故CD34＋细胞分选达不到净化的目的。因此，仍需进行进一步的研究。

（四）二次移植

为进一步提高疗效，一些中心对患儿进行了二次移植，它在理论上存在许多优势，如增加肿瘤对多种有效化疗药物的接触率、增加化疗剂量、在首次移植中改变肿瘤微环境从而在第二或第三次移植中增加肿瘤细胞的杀伤数量。2000年，美国学者开展二次移植治疗小儿晚期神经母细胞瘤的临床研究，结果显示这种方法切实可行，移植物植入快，中性粒细胞植入的平均时间是11d，3年的无事件生存率为58%。这提示二次自体移植是治疗晚期NB的切实可行的治疗方法，能改进无病生存率，其临床治疗潜力有待进一步开发。

二、淋 巴 瘤

淋巴瘤与白血病一样，是儿童时期最常见的恶性疾病之一，可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类型，前者恶性度相对较低，治愈率为80%～90%；后者虽为高度恶性，但治疗后也可获得50%～70%的治愈率。儿童非霍奇金淋巴瘤又可分为T细胞性与B细胞性两大类，前者的预后相对差于后者，但取决于疾病的分期。

（一）霍奇金淋巴瘤

这类是预后良好的儿童恶性实体瘤，单纯化疗几乎可以治愈，即使晚期复发再次应用标准的治疗方案仍有较大的治愈机会。但是米兰合作组对于经过积极MOPP／ABV方案治疗后早期复发的患儿，即使使用大剂量化疗也只有10%～20%的长期生存率。从20世纪80年代起，人们尝试自身造血干细胞移植的方法以提高疗效。

由于霍奇金淋巴瘤的良好治疗反应，所以仅复发、难治患儿才需要接受自身造血干细胞移植。一般认为，起病时肿瘤体积＞10cm，有发热、消瘦、盗汗等症状者，有肺部或者两处以上淋巴结外组织受累者预后不良。通常这组患者占霍奇金淋巴瘤患儿的10%以下，他们通常在1年内疾病就将进展恶化，有的甚至从来未能达到缓解。

霍奇金淋巴瘤是一种放疗敏感的实体肿瘤，所以一开始人们就探索含有TBI的预处理方案，但发现较大的不良反应，包括较高的间质性肺炎的发生率。在探索化疗为主的预处理方案中，北美国家普遍应用CBV（clophosphamide，carmustine and etoposid）方案，而欧洲多应用BEAM（BCNU，etoposide，cytarabine and melphalan）方案，根据EBMT的回顾性资料分析显示，后者的疗效略好于前者，但应用过程中必须严密注意BCNU的肺纤维化后遗症。通常BCNU的剂量为300mg／m2，当一些中心尝试着将剂量增加到600mg／m2时，移植相关的死亡率增加了1倍。移植过程中更需注意如果患儿移植前曾经接受过纵隔或者肺部的放疗，将明显增加BCNU的毒性反应率。皮质激素的同时应用可以减少不良反应的发生。大多数中心报道难治、复发霍奇金淋巴瘤自身移植后仍有50%～60%的3年以上长期生存率。

（二）非霍奇金淋巴瘤

约70%的非霍奇金淋巴瘤起病时就有骨髓、中枢神经系统等远处转移，早期非霍奇金淋巴瘤预后良好，单纯联合化疗就有90%～95%的5年生存率，近年来，晚期非霍奇金淋巴瘤的预后也有了明显提高，各中心报道长期生存率在60%～90%。

但对于复发、难治的非霍奇金淋巴瘤预后仍然不佳，治疗仍然受到很大挑战。自身造血干细胞移植在很多中心被广泛应用，一些中心对这些患者进行异基因造血干细胞移植。迄今为止，尚无正式的指南告知哪种移植对这些患儿更有利。Won等报道的来自33例难治、复发病例的研究显示，相对于单纯化疗16%的长期生存率，自身移植达到了59%的2年无病生存率，但和CCG等多数中心的资料一样，一是样本数量比较小，其次是这些都是非随机对照的研究结果。

随着治疗方案的改进，复发、难治的比例也在不断发生变化，早期方案治疗失败的患儿，按照目前强烈的联合治疗可能就可达到缓解，这也是使得移植指征难以确定的重要原因。Loiseau报道的24例复发、难治非霍奇金淋巴瘤以白舒菲为预处理的自身移植治疗后70%有效，但长期无病生存仅33%，近年来总体趋势是由于一线方案的逐渐加强，使得进入移植治疗的难治病例化疗耐药性更强，治疗难度更高，移植疗效受到更大的挑战。

何时进行移植也存在不同意见，一些中心主张对伴有远处转移和延迟缓解的高危患儿，移植该成为一线治疗措施，而更多的中心将移植治疗保留到疾病复发、进展或治疗不缓解时才考虑。另外，不同的病理亚型也应该有不同的移植意见。

总之，移植指征必须根据化疗的疗效、病理类型、疾病状态，甚至异基因供体的匹配程度综合考虑。

三、各种肉瘤

（一）横纹肌肉瘤

本病可发生于头颈部、眼眶部、泌尿生殖道、盆腔、腹腔、胸腔、四肢等部位。临床症状与肿瘤发生部位有关，发生于体表者早期即可见肿块，发生于腹部和盆腔者诊断时往往已是巨大肿块伴压迫和侵袭症状。本病主要转移部位为肺部、骨髓和骨骼，其他转移部位还有肿瘤周围的淋巴结等，内脏转移少见。晚期患儿疗效差，因此也常被考虑自身造血干细胞移植。

以美法仑为主的预处理是常见的自身移植方案，通常联合卡铂和依托泊。20世纪90年代初来自EBMT复发、难治31例患儿的资料显示移植后5年生存率仅15%，20世纪90年代后的EBMT来自较大样本量的98例局部病变进展或复发患儿的研究结果显示，晚期患儿移植后生存率可以提高到20%左右，整组患儿的生存期近8．3个月，总体疗效仍不佳。

鉴于以上事实，人们假设移植疗效差是因为入组病例太高危所致、积极的强烈化疗可能改善患者的预后，因此开始在高危缓解期患者中进行移植治疗。EBMT的研究结果显示，尽管晚期横纹肌肉瘤患儿的5年生存率仍然只有22%，但达到完全缓解状态接受自身移植治疗的患儿5年生存率可以提高到34%。

20世纪90年代欧洲协作组曾进行前瞻性的研究自身移植对包括横纹肌肉瘤在内的晚期恶性间叶细胞瘤的研究。虽然分组并非随机，但是尽可能保持移植组和单纯化疗组病例的相似性，最后尽管移植组含高危的病例更多（预后不良的腺泡性横纹肌肉瘤更多、原发肿块＞5cm者更多、淋巴结转移病例更多），但移植组复发时间明显长于化疗组（168dvs 104d，P＝0．05）。

来自各单中心的研究同样提示4期横纹肌肉瘤的长期生存率仅14%～28%，自身移植能缩短强烈化疗的休疗时间，患儿对移植的耐受性良好，但尚缺乏足够的证据说明移植的疗效。

（二）尤因肉瘤与原始神经外胚瘤

可发生于骨骼和骨旁或骨外软组织，发病的高峰年龄为十几岁的年龄段。肿瘤的发生部位常见于肢体、盆腔、胸壁、脊柱、及头颈部。本病的主要转移部位为肺、骨、骨髓、淋巴结等，肝转移者少见。因两病有相同的细胞表面糖蛋白表达及分子机制异常而被列为同一类疾病。原发肿块直径＞8cm、病变位于盆腔、起病时有发热、组织学类型不佳提示预后不良。

该病是继NB外最常接受自身移植治疗的儿童实体肿瘤。

最早的移植资料来自于对复发、疾病进展患者的研究。最大的来自复发、转移患者的临床Ⅱ期试验进行了单剂美法仑（120～220mg／m2）及TBI结合进行预处理的移植治疗。多数复发、难治患儿显示了对美法仑作用的有效性，但达到完全缓解的很少，且中位有效时间仅3～8个月，尽管如此还是认为美法仑对这些患者有效。尔后，在小样本的研究中同样提示大剂量白消安、塞替派对该病同样有一定的疗效。也有一些中心推荐以140～160mg／m2美法仑联合16mg／kg白消安作为预处理。

为了提高疗效对于高危患儿非复发状态下就进行移植，从而增加治愈可能。迄今为止尚无最佳治疗方案可言，但在过去的20年中应该积累了数百例的移植病例，仔细分析这些病例可能对后续的前瞻性研究提供有利依据。

（三）骨肉瘤

在儿童恶性肿瘤发病中排位第6，好发年龄为十几岁，男孩较女孩略多见。骨肉瘤易转移的部位依次为双肺、骨骼远端、肝、脑等，淋巴结的转移很少见，而一旦淋巴结转移往往提示预后极差。伴肺部转移的患儿常常无相应的呼吸道病变的临床症状，因而容易被忽视。国际上，骨肉瘤的移植资料很少，原则而言，晚期难治或复发患儿可以考虑自身移植，但移植的疗效尚难评判。

四、脑 瘤

这是儿童最常见的实体肿瘤，发病高峰年龄为10岁以内，类型以胚胎性肿瘤多见。疾病早期不易发现，晚期患者大多数虽经积极手术、放疗、化疗仍然复发或恶化。大剂量联合化疗，特别对已经接受过颅脑放疗者可产生严重骨髓毒性，因而限制了临床应用，白消安、塞替派有陡峭的量效曲线，且与足叶乙苷、BCNU、CCNU等可通过血-脑屏障，故对复发病例有效。对55例复发患者应用后有效率25%～33%，2年生存率达20%。脑瘤患者移植的疗效尚难肯定，但与其他肿瘤不同的是，选择预处理用药要考虑药物尽可能透过血-脑屏障。

五、其他肿瘤

肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、视网膜母细胞瘤和各种生殖细胞性肿瘤原则上因为对化疗都有一定的敏感性，所以当疾病处于复发或晚期难治时都可以考虑自身造血干细胞移植，但因各种疾病的病例数量有限，同种疾病的病情不一，移植的疗效尚难肯定。另外，肾母细胞瘤因预后很好，即使初发的晚期患儿一般也仅以化疗、放疗及手术联合治疗即可，只有当复发时才需要考虑自身移植。