雪崩遇险者营救

（一）雪崩埋葬的呼吸生理

在雪崩埋葬中发生窒息是由于吸入的雪阻塞了上呼吸道，或因为呼出的空气被再吸入。急性上呼吸道阻塞导致窒息是早期窒息的原因之一，也就是在被埋的开始15～30min。如果没有用于呼吸的气袋，重新吸入呼出的空气导致的窒息也可以在这一时间发生，如果有气袋，它可以延后发生。吸入的空气含有21%的氧气，少于0.03%的二氧化碳，而呼出的空气含有大约16%的氧气，5%的二氧化碳。在密闭的空间里反复吸入呼出的空气导致进行性低氧血症和高碳酸血症，最终导致窒息死亡。气袋越大，对于呼出的空气弥散入雪堆和雪堆周围的空气弥散入气袋的表面积越大，遇险者的存活时间越长。当水在温暖、潮湿的呼出空气中凝固，在脸前面可以形成一个冰面具。因为这个屏障不透气，阻止了呼出空气从嘴前面的气袋弥散出去，从而加速了窒息的发生。

（二）雪崩遇险者的药物治疗和复苏

遇险者实际抢救过程是随着积雪挖掘开始的，因此一旦挖掘就得注意遇险者的安全。

1.评估及处理

（1）通畅气道及气管插管：当遇险者的头部露出积雪时，首先应该检查呼吸系统是否阻塞。如果阻塞，一定要将其中的积雪、血块或呕吐物清除，然后再用橡皮管吸出咽喉中滞留的液体。如无呼吸，给予辅助通气供氧。挖出以后，通常平放在雪或雪橇上。已经失去知觉的遇险者，头部要放得稍低，防止雪水、呕吐物等流入气管深部。呼吸道内插放橡皮管对保持其通畅极其有用，无论在人工呼吸期间，还是正常呼吸恢复之后，在清除异物和人工呼吸之前，需要仔细检查颈椎是否骨折。如果骨折，可以牵引，但其屈曲应该减到最小。

对于没有完全挖出来的无意识的患者，需要气管内插管，这时需要的是反向插管技术。在这种技术中，当骑跨在患者身体上时，右手持喉镜，面对患者的头部和面部。当面对患者时，用右手把喉镜插入口咽部，以便可以看到咽部和声带，然后用左手使得气管内管通过声带。

（2）循环评估：在气道通畅，呼吸建立，供氧充足之后，要对循环进行评估。有意识的患者被认为是有循环灌注的，进一步治疗主要是治疗轻度的低体温和创伤损伤。如果只有脉搏，没有意识，可能有中度或重度低体温，应该给予轻柔的处理，以免诱发室颤。患者的药物治疗集中在确保充足的供氧和通气，使用袋状瓣面具装置或气管内插管，固定脊柱以便搬运，治疗创伤。可以静脉内给予加温的等离子液体。

（3）心肺复苏：如果开放气道和人工通气后，没有脉搏，就要开始心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。然而在CPR之前，应对患者的脉搏进行仔细评估。雪崩遇险者通常低体温，这使得周围血管收缩，很难触到脉搏。另外，中度到重度的低体温使得呼吸受到抑制和心动过缓。在开放气道、辅助通气开始之后，进行CPR之前，触摸脉搏的时间至少在30～45s。在严重低体温而实际有灌注节律的患者进行CPR就会引起室颤。如果有心电监测，就可以评估心脏节律，或者可以应用自动体外除颤仪。在核心体温低于30℃的中度或重度低体温患者，如果有室颤，可以进行3次除颤。如果不成功，只有在体温恢复以后再做进一步除颤。作为心肺复苏的用药，在核心体温低于30℃时是无效的，当体温恢复以后，这些药物可能聚集到中毒水平而有反弹效应。如果患者低体温，但是核心体温高于30℃，标准的高级心肺复苏方案就要遵循下面的原则，即给药的间隔时间要延长。

在挖掘出来心搏骤停的雪崩遇险者时，其能否复苏成功依赖于心搏骤停是由于窒息还是由于低体温。在少于1h或2h的埋葬中，如果核心体温大于30℃，复苏不可能成功，因为这时遇险者可能已经死于窒息。雪崩遇险者如果被埋时间超过1h或2h，没有生命体征，但有严重的低体温（核心体温＜30℃），有气袋用于呼吸，可以考虑把他们转移到有能力恢复体温的医疗机构。

2.采取措施，尽快恢复体温　如果被挖出后，遇险者仍有生命体征，尽快恢复体温尤为重要。挖出之后，应该避免体温进一步降低，脱掉潮湿衣服、擦干身体，换上干的衣服。如果患者没有意识，应考虑到可能是中度或重度低体温，处理时要轻柔，以免诱发室颤。当中度或重度的低体温需要治疗时，可以静脉内给予温暖的等渗液体（42℃）。如果患者没有意识，气管插管是为了提供足够的氧气和通气，可以用湿热的氧气（40～45℃）。在到达医院之前，中到重度低体温治疗的目的，就是在转运过程中避免体温进一步下降。轻度低体温寒战的患者，如果给予干的衣服，在雪地里体温可以恢复。如果患者神志清楚，可经口给予含糖的温液体。如果可能，轻度低体温的患者在体温恢复前，应保持仰卧位，避免体温进一步下降。低体温的严重性是由雪地中所测量的核心体温所决定的，一般喜欢用食管探针，或者直肠探针也可以用。在雪地中如果无法测量核心体温，低体温的严重性可以用瑞士低体温Ⅰ～Ⅳ阶段来评估。

（张雪冰）