1．了解现病史 在了解现病史的过程中，检查者应思路清晰，按照一定程序进行询问。对于疼痛的叙述，因患者不同而各异，根据其叙述的特征性表现可以大体上推断出存在问题的组织。
（1）疼痛的发生时间和诱因：除外伤、急性炎症外，疼痛逐渐出现通常多由肿瘤、变性疾病、劳损而致。晨起疼痛提示特异性关节炎的可能性大；晨僵是关节水肿等的影响所致，多为关节的变性和慢性关节炎的表现。外伤、负重、受凉、姿势变化等都可能成为诱发疼痛的原因。自发痛多为炎症或肿瘤的表现。
（2）疼痛的部位：接近皮肤的浅表性疼痛，其部位明确，患者很容易指出；对于深部的疼痛患者常常叙述不清。
（3）疼痛的性质：可通过以下提问了解疼痛的性质。例如，疼痛是锐痛、刺痛、还是钝痛？疼痛放射到整个肢体吗？是持续还是间断的？疼痛区有麻木感吗？某些症状的性质特征可以提示与解剖结构的相关性。例如，锐痛或刺痛提示神经根损害；钝痛提示躯体性疼痛，肌肉痛也可表现为痉挛样的疼痛；神经痛表现为烧灼样疼痛；血管痛为跳痛、弥漫性疼痛；骨痛表现为深部痛。具体方法见本节中“疼痛性质的评定”。
（4）疼痛的程度：疼痛是一种不愉快的主观感觉，个体差异很大，疼痛的强度或程度难以进行客观量化。在问诊中通常采用VAS（视觉模拟量表）进行评定。具体方法见本节中“疼痛程度的评定”。
（5）缓解或加剧疼痛的因素：特殊体位使疼痛增加或缓解往往可以推测出产生疼痛的组织和部位。例如，行走时疼痛加重，休息则缓解为间歇性跛行，往往考虑血栓闭塞性脉管炎或椎管狭窄症；老年退行性变以运动开始时即出现疼痛为特征且呈持续性，通常温热和热浴可缓解；炎症性疾病遇温热使疼痛加重；负重关节关节炎初期疲劳可以诱发疼痛，后期开始走路时疼痛，走一段时间后疼痛减轻，随步行量的增加疼痛再次加重。
一般而言，疼痛随体位改变而出现或消失多是组织的机械感受器受到刺激所致；疼痛不随休息或姿势变化而变化提示非肌肉骨骼系统的损伤；神经根受压、急性滑囊炎、肿瘤等严重疾病夜间可持续疼痛。退行性关节病倾向于晨起关节僵硬；正在炎症过程中的患者多表现出晨间疼痛。了解休息、姿势或体位变化和活动对疼痛的影响不但可以推测出产生疼痛的根源（组织和部位），通过了解活动对疼痛的影响还可以更清楚地掌握多大的活动量就可以诱发疼痛出现，这对于下一步运用手法进行疼痛的激发试验时确定施加外力的量非常重要。评定患者的激惹状况时应注意：①确定诱发症状的活动种类；②确定症状加重的性质与程度；③确定症状加重到症状缓解所需要的时间。
（6）伴随症状：在主要症状的基础上可能同时出现其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。肌肉骨骼系统损伤中与疼痛伴随的常见症状有关节活动受限、体位变化困难、面色苍白、冷汗、眩晕、呕吐等。问诊中不应放过任何一个主症之外的细小伴随症状，因为它可能会在明确诊断上具有不可忽视的作用。
（7）治疗经过：应询问本次就诊前实施过何种治疗，疗效如何。
（8）特殊问题：特殊问题是针对身体不同的具体部位而提出的。例如，检查肘关节时，治疗师需要判断患者功能受限的程度，可询问是否能够自己梳头？是否能够自己用手端碗、脱衣服？为了确定膝关节功能受限的程度，询问患者能否独立上下楼梯？是上楼梯疼痛加重还是下楼时加重？能否下蹲，能否完成单腿蹲或跪？
2．疼痛部位的评定 一般可应用疼痛示意图等方法，以量化疼痛区域的大小、评定疼痛部位的改变，同时可评定疼痛强度和性质。常用的方法为45区体表面积评分法等。适用于疼痛范围相对较广的患者，如颈痛、腰痛及肌筋膜痛等。
（1）评定方法：采用45区体表面积图等疼痛示意图及颜色笔等。45区体表面积图将人体表面分为45个区域（前22，后23），每一区域有该区号码。让患者用不同颜色或符号将相应疼痛部位在图中标出（图2-49）。
图2-49 45区体表面积评分法
（2）评分标准：涂盖一区（即便为局部）为1分（每一区不论大小均为1分，即便只涂盖了一个区的一小部分也评1分），未涂处为0分，总评分反映疼痛区域。不同颜色或不同符号表示疼痛强度，如用无色、黄色、红色和黑色（或“—”“○”“□”“△”）分别表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。最后根据各疼痛区域占整个体表面积的百分比计算患者疼痛占体表面积的百分比。
3．疼痛强度的评定 疼痛强度的评定适用于需要对疼痛的强度及强度变化（如治疗前后的对比）进行评定的患者。量化评定疼痛强度及其变化的方法较多，临床常用目测类比量表法（VAS）。VAS通常采用10cm长的直线（可为横线或竖线），按毫米画格，两端分别表示“无痛”（0）和“极痛”（100）。被测者根据其感受程度，用笔在直线上画出与其疼痛强度相符合的某点，从“无痛”端至记号之间的距离即为痛觉评分分数。一般重复2次，取2次的平均值。VAS是目前最常用的疼痛强度评定方法。
VAS也可采用游动标尺进行评定。游动标尺评定时，游动标尺正面为0～10可游动的标尺，背面为从0～10数字的VAS游动标尺（相应长度的厘米数，可精确到毫米）。患者移动游动标尺至自己认定的疼痛位置时，医生立即在尺的背面看到具体数字。
若在线上的两端分别标上“疼痛无缓解”“疼痛完全缓解”，则成为恒定疼痛强度的疼痛缓解目测类比评分法，用于评价疼痛的缓解情况。注意事项包括应提醒患者尽量准确标记，以避免患者随意标记。评定者测量直线长度时应避免测量误差。
4．疼痛特性的评定 适用于需要对疼痛特性进行评定的患者、合并存在疼痛心理问题者。常采用多因素疼痛调查问卷评分法。疼痛问卷表是根据疼痛的生理感觉、患者的情感因素和认识成分等多方面因素设计而成，因此能较准确的评价疼痛的性质与强度。其中，McGill疼痛问卷（MPQ）和简化McGill疼痛问卷较为常用。简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）是在MPQ基础上简化而来。由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）和VAS组成。所有描述词可根据个人感受选择“无痛”“轻度痛”“中度痛”和“重度痛”。简化McGill疼痛问卷在临床应用上具有简便、快速等特点。
（1）评定方法：采用简化McGill疼痛问卷进行评定。问卷内容见表2-13。
（2）评分方法：每词分别以无痛（0分）、轻痛（1分）、中等痛（2分）和极痛（3分）的等级记分。受测者根据自己的实际情况进行打分。评定指标包括感觉类分、情感类分和两者相加所得疼痛总分；选词数和现有疼痛强度（PPI）（采用6分法评定即0～5分）；VAS分。
表2-13 简化McGill疼痛问卷
（续 表）
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