肌腱损伤愈合与康复

（一）肌腱损伤

和其他血管组织一样，肌腱损伤或手术修复后愈合经历3个明显的阶段。其损伤分类及临床表现见肌肉肌腱损伤。

（二）肌腱愈合与康复干预

肌腱愈合需要分离端致密纤维连结，在连接点既要有伸展性又要有弹性。因此，大量的胶原被需要以增强抗拉能力。多年来人们普遍认为肌腱自身没有修复能力，必须通过粘连即“外源性”的方式愈合。不利的是，胶原合成变得过多会导致纤维化，周围组织粘连形成，从而扰乱了胶原间滑动。肌腱被滑膜鞘包绕的部位发生肌腱损伤时，损伤的后果可以是严重的，肌腱难以恢复原有的功能。但Lundborg和Manske等通过一系列试验证实肌腱有自愈能力，提出了“内源性”的愈合方式，从而使人们对肌腱的愈合机制有了比较全面的认识。Dubert观察发现：人体肌腱断裂后不久，在肌腱断端表面就开始愈合，这些细胞来自肌腱本身或腱外膜或血管，粘连并不是肌腱愈合的必要条件，肌腱的粘连可以通过其内源性愈合而避免，此所谓“内源性愈合”学说。哪种方式占主导地位，则取决于肌腱的营养状况和环境条件，肌腱的内源性愈合必须以自身的良好营养状态为基础。促进内源性愈合的发生，减少外源性愈合成分的参与，是当前大多数学者解决肌腱粘连问题和提高肌腱愈合质量所努力的方向。

缝合肌腱手术选择需考虑术后肌腱的功能恢复。早期认为，腱鞘对鞘内腱损伤的愈合有一定阻碍作用，主张不缝合腱鞘。近年来，随着对肌腱营养和愈合方式的深入研究，Yalamanchi等认为腱鞘是一个理想的屏障，能阻止外源性愈合产生的粘连。认识到腱鞘不仅对肌腱有机械保护作用，而且分泌的滑液有营养肌腱和协助肌腱滑动的作用，推荐修复或重建腱鞘。腱纽是否影响肌腱愈合存在争议，Banes等（1985）发现腱纽去除后不利于肌腱愈合。相反，Shao等采用切断腱纽和结扎腱纽方法，都未观察到肌腱愈合受到抑制的现象。

肌腱修复后有必要制动一段时间避免出现再裂开，但固定时间过长会导致肌腱功能恢复差及一系列不利的影响。例如，股四头肌及髌腱断裂，传统观念认为修复后应该严格制动4～6周、支具保护12周，如此固定可引起持续疼痛、运动恢复困难、髌骨移动度减少、肌肉萎弱、骨量丢失、软骨失营养及低位膑骨等。而近年来早期活动的观念主张，延长修复术后7～10天，即可练习0°～55°的主动练习及直腿抬高，支具锁于伸直位完全负重，6周后去支具恢复一般活动（包括行走、完全屈膝），6个月可以完全恢复受伤前功能。

早期保护性主、被动活动阻止了腱鞘细胞过多地向肌腱修复部位生长，从而阻断了两者的粘连。预防肌腱粘连的可能机制：①机械作用，在肌腱与周围组织形成阻隔，抑制了外源性愈合；②迅速重建肌腱的有关功能，应力的改变，肌腱的滑动，诱导肌腱本身的腱外膜细胞发生分化，抑制炎性细胞浸润肌腱；③增殖期腱鞘细胞向肌腱方向生长，覆盖腱外膜。早期活动还有助于维持周围肌腱、韧带、骨及软骨的正常生物力学特性，有助于愈合肌腱的血供、胶原纤维重塑，增加胶原纤维数量以增强愈合肌腱的强度。

有许多因素影响肌腱的力学性质，影响肌腱愈合。年龄、怀孕、制动、糖尿病以及类固醇等药物、血液透析能降低肌腱力学性质；而合理的训练对肌腱的结构和力学性质具有正性效应。自体或异体肌腱移植在临床重建中具有重要意义，但不能恢复组织原来的力学水平。肌腱修复后能根据力学要求进行符合生物需要的重建。

肌腱炎是一个常见的临床病理过程。一般康复治疗注重于疼痛管理及减轻肿胀，主要治疗措施有RICE（rest、ice、compression、elevation，即制动、冷敷、加压包扎，抬高患肢）、非甾体抗炎药及PT（physical therapy，物理疗法）治疗。逐渐使用轻柔的离心抗阻牵拉训练。改变活动方式来减轻疼痛是必要的，完全不动则是没必要的。许多引起疼痛的活动要禁止或用其他不引起疼痛的活动来替代。例如，髌腱炎（跳跃膝）有必要限制跑、跳活动；二头肌腱炎有必要限制上举过头运动；网球肘要限制用手的工具、打网球以及其他频繁的腕屈伸、旋前旋后等。手术及制动是不常选择的。

以前曾认为肌腱损伤和修复后早期运动会在断端间产生间隙，延迟胶原成熟，增加瘢痕面积，使得形成的胶原和成纤维细胞结构紊乱。Miller就认为早期运动增加了运动范围但肌腱强度减小。早期、限制、保护下的运动提供了更大的抗张性能，减少粘连形成，胶原结构更早组建、定向及再塑形，并不增大间隙。

需要手术修复及限制活动的肌腱损伤需要慎重使用应力、训练、负重及疼痛与肿胀管理。受伤及修复后的肌腱运动程度必须小，有保护，过度应力会对愈合不利，手术修复或长期制动后如果应力（牵拉及训练）加得太快或太猛可能发生已修复的肌腱再撕脱，发生再损伤。

（熊国星）