禽流感症状表现及防治措施

一、疾病概述

人感染高致病性禽流感，简称“人禽流感”（highly　pathogenic　avian　influenza，HPAI）是由禽甲型流感病毒某些亚型（H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等）中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。该病主要经呼吸道传播，也可通过密切接触受感染家禽的分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水、或直接接触病毒毒株而被感染，但目前尚无人与人之间传播的确切证据。早在1981年，美国即有H7N7毒株感染人类引起结膜炎的报道。1997年，我国香港特别行政区发生H5N1型人禽流感，导致6人死亡，在世界范围内引起广泛关注。近年来，人们又先后获得了H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据，考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力，感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等，世界卫生组织（WHO）认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。

二、病历书写要点

（一）流行病学特点

本病冬春季节高发，人群普遍易感，虽任何年龄均可发病，但以12岁以下儿童多见。传染源以鸡、鸭、鹅等家禽为主，特别是患禽流感及携带禽流感病毒的鸡，患者主要由于密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物等经呼吸道传播而被感染。

（二）临床特点

禽流感病毒感染人类发病的潜伏期通常为1～3d，最长不超过7d。不同亚型的禽流感病毒感染可引起不同的临床症状，重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。

1．常见症状

（1）发热：H5N1亚型病毒感染多呈急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39℃以上，热程1～7d，一般为3～4d。重症患者可出现高热不退，并迅速出现多种严重并发症。

（2）流感样症候群：除发热外，H5N1亚型病毒感染患者还可伴有畏寒、头痛、四肢肌肉酸痛和全身不适等流感样症候群。H9N2亚型感染者通常仅有一过性流感症状，且症状较轻，目前此型感染患者尚无死亡病例报道。

（3）咳嗽：少数H5N1亚型病毒感染患者可出现咳嗽，以干咳为主，可合并咽痛、流涕、鼻塞等上呼吸道卡他症状。

（4）结膜炎：H7N7亚型感染患者症状较轻，大多数患者可出现结膜炎，少数患者伴有温和的流感样症状。

2．症状加重及缓解因素　禽流感病毒感染患者无明显性别差异、任何年龄均可被感染，但在已发现的H5N1感染病例中，13岁以下儿童所占比例较高，病情较重、病死率高，是重点预防人群。

3．体征　人禽流感病毒感染患者肺部体征常较轻，可闻及少许干、湿性啰音，重症患者可出现肺实变体征。

4．并发症及肺外表现　除少数患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状外，大多数轻症患者并无肺外表现，且预后良好。部分患者病情进展迅速，易继发严重的肺内、外合并症，如急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、呼吸衰竭、心功能衰竭、肾衰竭、感染性体克及Reye综合征、全血细胞减少等全身多组织、器官功能障碍。

（1）ALI／ARDS：是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。早期可无异常体征或仅在双肺闻及少许细湿啰音，后期多可闻及水泡音，或有管状呼吸音。病变严重时X线胸片两肺呈广泛实变影像，即“白肺”。多数患者需呼吸机辅助通气缓解症状。

（2）继发细菌感染：以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌最常见，院内感染可出现铜绿假单胞菌、真菌感染。患者常表现为病情逐渐加重，或在暂时改善后临床症状进一步加重，咳嗽、咳脓痰，并出现肺实变体征，X线检查发现肺部片状和（或）斑片状阴影，血象白细胞总数和（或）中性粒细胞计数增高。严重患者可发生败血症，甚至感染中毒性休克。

（3）Reye综合征：常见于2～16岁儿童，初期表现为恶心、呕吐，继而出现中枢神经系统症状，如嗜睡、昏迷或谵妄，并出现肝大，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）和血氨均增高，但常常无黄疸。

（4）其他：部分患者还可出现肺气肿、纵隔气肿、气胸、胸腔积液等并发症，早期病情较轻，无明显症状，常通过影像学检查发现。少数患者还可出现肺出血，皮肤、黏膜出血。危重患者容易合并心、肝、肾等多脏器功能衰竭。

（三）拟诊讨论策略

根据发热、咳嗽、结膜炎等不同症候群与相应疾病进行鉴别。

1．发热　人禽流感患者发热属于急性感染性发热，常常稽留高热，热程1～7d，并伴随流感样症候群。

2．咳嗽　咳嗽是呼吸系统常见症状之一，见于多种呼吸系统疾病，人禽流感患者中仅少数H5N1亚型病毒感染者出现咳嗽，以干咳为主，合并咽痛、流涕、鼻塞等上呼吸道卡他症状。SARS患者咳嗽也以干咳为主，少痰，偶有血丝痰，除少数患者可合并咽痛、胸闷外，常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。与其他疾病所致咳嗽的鉴别详见传染性非典型肺炎一章。

3．结膜炎　H7N7亚型感染的患者症状较轻，大多数患者可出现结膜炎。同其他病毒感染性结膜炎相似，患者常常表现为自觉痒、烧灼、异物感，可伴流泪、畏光，除非侵犯角膜，一般无剧疼。查体：眼睑、球结膜充血、水肿，严重者可出现球结膜出血，甚至眼睑红肿。

临床常以腺病毒感染所致的流行性角结膜炎最为常见，表现为明显的异物感、怕光、流泪、眼痛、视力减退，检查结膜充血，多量滤泡增生，眼睑肿胀及耳前淋巴结肿大，且常有角膜病变；急性出血性结膜炎是由肠道病毒感染引起，患者亦可表现为明显的异物感、怕光、流泪、眼痛，查体可发现结膜充血、水肿、眼睑肿胀、时有耳前淋巴结肿大；细菌感染引起的急性卡他结膜炎，可见于任何年龄，患者症状常常较轻，呈轻度异物感，无明显眼痛、怕光、流泪，可伴多量黏液脓性分泌物、结膜充血，但结膜下出血和结膜水肿较少见。

结膜炎不仅可由细菌、病毒、真菌、寄生虫、立克次体等感染引起，亦可由机械、理化、过敏及药物等因素所致，但后者常常继发于理化等因素刺激之后，或有特殊毒物、药物等接触史，接诊医师应详细询问病史，以明确诊断，必要时可通过病原学检查以明确诊断。

三、规范诊断

（一）诊断术语

禽流感是禽流行性感冒的简称，是由甲型禽流行性感冒病毒引起的一种禽类（家禽和野禽）传染病，表现为从呼吸系统症状到严重性败血症等多种症状。由于禽流感病毒的毒型不同，对人类致病能力也有所差异，根据致病性高低，可以将禽流感分为高致病性禽流感、低致病性禽流感和无致病性禽流感。

1．ARDS　详见急性传染性非典型肺炎。

2．Reye综合征　即急性脑病合并内脏脂肪变性综合征，是由于流感病毒感染或儿童不适当应用阿司匹林（或含阿司匹林成分的解热镇痛药）所引起的一种严重并发症，基本病变为急性脑水肿和弥漫性肝脂肪浸润。可突然出现频繁呕吐和剧烈头痛，开始时兴奋烦躁、精神错乱、嗜睡，随后转为惊厥、昏迷，乃至大脑强直状态，部分患者因呼吸衰竭而死亡。肝损害表现为肝大，肝功能异常，但多无黄疸和出血倾向。多数患儿伴有低血糖、脱水和代谢性酸中毒等。

（二）诊断标准

1．诊断原则　根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，并排除其他疾病，可作出人感染高致病性禽流感的诊断。

流行病学接触史：①发病前1周内曾到过疫点；②有病死禽接触史；③与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触；④与禽流感患者有密切接触；⑤实验室从事有关禽流感病毒研究。

2．诊断标准

（1）医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，应及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7d医学观察。

（2）疑似病例：有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒基质蛋白（M1）或核蛋白（NP）抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。

（3）临床诊断病例：被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。

（4）确诊病例：有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。

流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是符合上述4条中条件者，亦可以诊断为确诊病例。

四、医嘱处理

（一）接诊检查

1．外周血象及骨髓象　外周白细胞总数一般不高或降低，淋巴细胞降低，血小板正常。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，有出血征象者血小板降低。骨髓穿刺示细胞增生活跃，反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。

2．血清学检查　采集发病初期和恢复期双份血清，应用血凝抑制试验、补体结合试验或酶联免疫吸附试验检测抗禽流感病毒亚型毒株抗体，如前后滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。

3．病毒抗原及基因检测　取患者呼吸道标本，采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。

4．病毒分离　从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。

5．影像学检查　半数患者胸部X线显示单侧或双侧肺炎，表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样或双肺弥漫性实变影，少数可合并胸腔积液。

（二）规范处理

对疑似、临床诊断及确诊病例应即刻进行隔离观察、治疗。并于规定时限内上报疫情，防止病情恶化及疫情扩散。对人感染高致病性禽流感的治疗目前尚无特异的治疗方法，临床上主要采取对症支持疗法及抗病毒治疗。

1．对症支持治疗　包括：密切观察病情变化，监测并预防并发症；注意休息、多饮水、清淡饮食、适当补充营养及静脉补液；持续高热者可应用解热镇痛药，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起Reye综合征；对症给予缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药；重症患者应注意保护心、肝、肾等重要脏器功能；病情进展迅速者可使用糖皮质激素治疗，但应注意把握好时机、剂量和疗程。

2．抗病毒治疗　对疑似和确诊人感染高致病性禽流感病例应及早（48h）内试用抗病毒药物。

（1）离子通道M2阻滞药：金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）可通过干扰病毒M2离子通道活性抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情进展、促进恢复、改善预后，但应用此类药物易诱发流感病毒产生耐药性，应根据具体情况选择应用。金刚烷胺成人剂量100～ 200mg／d，儿童5mg／（kg·d），分2次口服，疗程5d；金刚乙胺每次剂量同金刚烷胺，但其口服后吸收缓慢，半衰期较长，每日仅需1次，且神经系统不良反应较金刚烷胺少见。应用此类药物治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。对于肝、肾功能受损者宜酌减剂量，老年患者及有血管硬化者谨慎使用，孕妇、哺乳期妇女、新生儿和1岁以内婴儿及有癫病史者禁用。

（2）神经氨酸酶抑制药：奥司他韦（oseltamivir）是一种口服特异性抗流感病毒神经氨酸酶抑制药，研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，且耐受性良好，对耐金刚烷胺和金刚乙胺的流感病毒仍有效。成人剂量150mg／d，儿童剂量3mg／（kg·d），均分2次服用，疗程为5d。预防流感的给药方案是75mg／d，顿服，疗程7d以上，在接触传染源的2d内开始服药。

另外还有扎那米韦（zanamivir）和RWJ-270201，与奥司他韦同属神经氨酸酶抑制药。人体试验表明，连用5d后能明显改善流感症状，抑制体内流感病毒复制。

（3）其他：利巴韦林等药物经体外实验证实有抗流感病毒作用，尚需作进一步动物实验及临床研究。

3．抗生素的应用　对于早期疑似病例应用抗生素可排除其他细菌感染性疾病所致的流感样症状，对有充分证据提示继发细菌感染时，可用于控制继发细菌感染。

4．中医中药治疗　禽流感中医属瘟病范畴，中医药治疗宜早期应用。采用辨病与辨证、祛邪与扶正相结合的辨证施治原则，早期以清热解毒透邪为主，在辨证施治的基础上，可以适当选用几味对瘟疫病毒有一定防治作用的中药，重症患者如表现为多脏器功能衰竭，则要因时、因地、因人制宜选方用药。

中成药应用需注意辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合应用。具体包括：解表清热类、清热解毒类、清热开窍化瘀类、清热祛湿类、止咳化痰平喘类及益气固脱类等。

5．重症患者的治疗　重症患者在以上常规治疗基础上，还需进一步加强支持治疗和防治各种并发症，有条件者应送入ICU病房进行救治。

（1）加强营养支持治疗：根据患者的一般情况、尿量以及血糖、电解质、血浆蛋白含量，适当给予补充液体、人血白蛋白、氨基酸或进行静脉高营养治疗。重症患者要监测中心静脉压及24h出入量，并注意保护心、肝、肾等重要脏器功能。转氨酶升高者可选用氧自由基拮抗药和甘草酸类保肝药物治疗，对老年人或并发心肌炎的儿童，应注意防治心衰的发生。

（2）防治细菌感染：重症患者感染后期多可并发细菌感染，合理选择广谱抗菌药物有助于防止细菌性肺炎、败血症的发生。必要时可根据细菌培养＋药敏结果选择合适抗菌药物。

（3）加强血氧监测及呼吸支持治疗：重症患者应加强血氧分压及血氧饱和度监测。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者PaO2＞ 60mmHg。如常规氧疗患者低氧血症不能纠正，应及时进行辅助机械通气治疗，治疗应按照ARDS的治疗原则，可采取低潮气量（6ml／kg）并加用适当呼气末正压（PEEP）的保护性肺通气策略。同时加强呼吸道管理，防止机械通气的相关并发症。出现多脏器功能衰竭时，应采取相应治疗措施。机械通气过程中需注意室内通风、空气流向和医护人员防护，防止交叉感染。

（4）积极防治其他并发症：对中毒症状较重、并发急性ARDS、休克、脑水肿等患者可采用肾上腺皮质激素短期冲击治疗。积极防治噬血细胞综合征和Reye综合征等并发症。

（王亚东）