消化道出血是临床常见的症状之一，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血两大类。上消化道出血是指屈氏韧带以上食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠以及胰腺、胆道的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血，下消化道出血多表现为便血，即血液从肛门排出，大便带血，或全为血便，色鲜红、暗红或柏油样。
一、病因和分类
消化道出血可因为消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等多种因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化系统所致，按消化道解剖位置分为上消化道出血和下消化道出血。其常见病因如下：
（一）上消化道出血的病因
临床上最常见的出血病因为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎和胃癌，上述病因占上消化道出血的80%～90%。
1．食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、异物损伤、放射性损伤、强碱、强酸等化学物质损伤等。
2．胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、淋巴瘤、息肉、血管瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。
3．血管病变 肝门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、肝门静脉炎或血栓形成的肝门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari）综合征。
4．邻近器官或组织病变 胆道出血、胰腺疾病（胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌）、胸或腹主动脉瘤破裂如消化道等。
5．全身疾病 血液病、应激、尿毒症、结缔组织病、急性感染性疾病等。
（二）下消化道出血的病因
下消化道出血的主要病因为大肠癌和大肠息肉，其次为肠道炎症疾患和血管病变。
1．肛管疾病 痔、肛裂、肛瘘。
2．直肠疾病 直肠肿瘤、非特异性直肠炎、直肠损伤、结核性直肠炎、直肠类癌、邻近恶性肿瘤侵入直肠。
3．结肠疾病 慢性非特异性溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、憩室、肿瘤或血管病变等。
4．小肠疾病 急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、小肠血管畸形等。
二、如何确定消化道出血的病因
呕血、黑粪和便血是消化道出血特征性临床表现，由于消化道出血是常见的急症，迅速确定出血部位和病因与及时的处理，对预后有重要的意义。临床工作中应结合病史、症状体征、既往史及合理选择辅助检查尽快作出正确诊断。
（一）确定消化道出血的位置
急性上消化道出血的主要临床表现是呕血与黑粪以及由于大量失血而引起的一系列全身性症状。出血量在60ml以上时则可出现柏油样黑粪。一般而论，幽门以下出血时常引起黑粪，而幽门以上出血则往往兼有呕血。如幽门以下部位出血量多，血液反流入胃，也可引起呕血。又如幽门以上出血量少，或出血速度缓慢，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血液流入肠内，自肛门排出。黑粪病人可无呕血，而呕血病人则几乎均有黑粪。呕出血液的性状主要决定于出血量及其在胃内停留的时间；如出血量较少和（或）血液在胃内停留时间较长，由于胃酸的作用，呈咖啡渣样棕黑色，反之则可呈鲜红或暗红色。上消化道出血时粪便的颜色，主要决定于出血量、出血速度及其在肠道停留的时间，其次是出血位置的高低。一般情况下，上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色；但如出血量大，肠蠕动过快，则出现暗红色甚至鲜红色的血便。少数急性上消化道出血病人早期并无呕血或黑粪，仅表现软弱、乏力、苍白、心悸、脉搏细数、出冷汗、血压下降、休克等急性周围循环衰竭征象，须经相当时间才排出暗红色或柏油样黑粪。凡病人有急性周围循环衰竭，排除急性感染、过敏、中毒及心源性等所致者，则提示内出血的可能。如病人无宫外妊娠破裂、动脉瘤破裂、自发性或外伤性肝脾破裂等可能时，必须考虑急性上消化道出血，直肠指检可能较早发现尚未排出的血粪。
确定为上消化道出血之前，必须排除口腔、牙龈、鼻咽等部位的出血。这些部位的出血常可在局部见到出血痕迹与损伤。呕血又须与咯血相鉴别。此外，有些过去曾有上消化道出血的病人，由于进食大量动物血、活性炭、某些中草药或铁剂、铋剂等而出现黑色粪时，顾虑甚大，须注意区别。
一般来说，便血较多提示下消化道（特别是结肠与直肠）出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留时间。上消化道出血如伴有肠蠕动加速时，则可排出较鲜红的大便而不呈黑粪。小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，可呈柏油样大便；当出血量多，排出较快时则呈暗红色，甚至鲜红色稀便或紫红色血块，排出的血块有时可见空肠黏膜环纹印迹。结肠和直肠出血时，由于血液停留于肠内时间较短，往往排出较新鲜血液。
（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
临床上对出血量的精确估计比较困难，每日出血量5～10ml时，粪隐血试验可呈现阳性反应；每日出血量达50～100ml以上，可出现黑粪。胃内积血量250～300ml时，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，一般无全身症状；出血量超过500ml，失血又较快时，患者可有头晕、乏力、心动过速和血压过低等表现。严重性出血指3h内需输血1 500ml才能纠正其休克。持续性的出血指在24h之内的2次胃镜所见均为活动性出血。对于上消化道出血的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，也可估计失血程度。
急性上消化道出血症状的轻重，与失血的速度和量有关。在大出血时，病人一般有软弱、乏力、眩晕、眼花、苍白、手足厥冷、出冷汗、心悸、不安、脉搏细数，甚至昏倒等急性失血症状。少数严重失血病人早期可出现躁动、嚎叫等精神症状。综合临床表现和实验室检查，提示成人严重大出血的征象是：①病人须卧床才不头晕；②心率每分钟超过120次；③收缩压低于90mmHg或较基础血压降低25%以上；④血红蛋白值低于70g／L。急性大出血血容量减少时，首先出现的临床表现是心搏加快，其次是血压下降，而红细胞总数与血红蛋白量下降较迟，故早期不能片面根据后两者估计失血的程度。
有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪便稀薄，粪色呈暗红色，伴有肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍有稳定后再下降。③红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
（三）确定出血的原因
急性上消化道出血大多数是上消化道疾病所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，须进一步明确鉴别。前者的临床征象主要表现在上消化道局部；后者则全身症状较显著，除上消化道出血外，往往并有其他部位出血现象。详细的病史与体检及其他检查，对出血的部位与原因有重要鉴别诊断意义。
1．病史 多年慢性上腹痛病史或溃疡病病史，提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性乙醇中毒病史，有利于食管与胃底静脉曲张破裂出血的诊断。胆道蛔虫、胆石、胆道化脓性感染是胆道出血的主要原因。溃疡病出血大都发生于溃疡病活动期，故出血多见于症状发作或加重之时，且多见于冬、春季节。出血时上腹痛缓解，有利于溃疡病的诊断；在右上腹剧烈绞痛缓解之后出现呕血与便血，有利于胆道出血的诊断。出血之后而上腹痛仍无明显缓解，常见于胃癌。食管静脉曲张破裂出血往往突然发作，血色新鲜，涌吐而出，甚至呈喷射状。伴有吞咽困难的呕血多起源于食管癌与食管溃疡。某些药物如肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药或水杨酸制剂、萝芙木制剂治疗引起的上消化道出血，往往突然发生，通常见于剂量大、疗程长的病例。血在大便后滴下，与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂，也可见于直肠息肉与直肠癌。血与粪便相混杂，伴有黏液者，应注意结肠癌、结肠息肉病、慢性结肠炎。粪便呈脓血样，或血便伴有黏液及脓液，须考虑痢疾、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等。便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象者，应注意肠系膜血管阻塞、出血坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等的可能。便血伴有腹部肿块者，须想到结肠癌、肠套叠与放线菌病等。便血伴有皮肤或其他器官出血现象者多见于血液病、急性感染性疾病、重症肝脏病、尿毒症、维生素C缺乏症等。阿米巴痢疾大便呈暗红酱色，黏液较多，有恶臭味，部分病人以便血为主要表现，里急后重较细菌痢疾为轻，右下腹常有压痛。急性细菌性痢疾大便呈脓血样，量少，次数频繁，常伴有腹痛、里急后重及毒血症状。流行性出血热的临床特点是起病急骤、发热、头痛与腰背痛、面部潮红如酒醉状、出血倾向、低血压（或休克）及肾脏损害，重症病人可出现便血、呕血、咯血、血尿等，便血量多少不等，常为黑粪。暴发型病毒性肝炎也可引起便血，常为黑粪。根据流行病学史、肝炎症状及肝功能检查异常，一般诊断不难，常伴有其他器官的出血，主要与凝血功能障碍（血纤维蛋白原、凝血酶原、第Ⅴ与第Ⅶ因子、抗纤维蛋白溶酶等减少）有关。流行性斑疹伤寒有时可出现血样大便，根据流行病学史、出血性斑丘疹、血清变形杆菌OX19凝集反应阳性，可确立诊断。恙虫病有出血症状的不多，其中以黑粪稍多见。伤寒与副伤寒并发肠出血者，多发生于病程的第2周末及第3周，血便的特点是量较多，色暗红呈稀赤豆汤样，伤寒往往伴有相对缓脉，肠出血时脉搏加速，且有时体温下降，这些现象可在排血便前就观察到，有助于出血的及时诊断。
2．症状与体征
（1）呕血、黑粪和便血：呕血、黑粪和便血是消化道出血特征性临床表现。上消化道急性大量出血多数表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑粪或柏油样粪是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。
（2）失血性周围循环衰竭：消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑矇或晕厥；皮肤灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，同时进一步可出现精神委靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有慢性疾病，即便出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加病死率。
（3）贫血：慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现，如：疲乏困倦，软弱无力、活动后气促心悸、头晕眼花以及皮肤黏膜、甲床苍白等。急性大出血后早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞比容的数值可无变化。此后，大量组织液（包括水分、电解质、蛋白质等）渗入血管内以补充失去的血浆容量，血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成，平均出血后32h，血红蛋白可稀释到最大程度。失血会刺激造血系统，血细胞增殖活跃，外周血网织细胞增多。
（4）氮质血症：可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症3种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。
（5）发热：大量出血后，多数病人在24h内常出现低热，持续数日至1周。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。
3．实验室检查 实验室检查是明确消化道出血病因不可缺少的检查方法。
（1）血常规：血常规可有白细胞总数反应性增高，血红蛋白降低，并且其降低程度与出血量有关，如果血红蛋白进行性降低常提示尚有活动性出血；如果同时存在红细胞、白细胞、血小板减少，在除外骨髓造血功能异常情况下，结合肝脏功能检查，考虑是否存在肝硬化脾功能亢进；血液中发现幼稚细胞常提示血液系统疾病，消化道出血可能是全身疾病的局部反应。临床工作中遇到消化道出血患者应反复多次检查血常规。
（2）出凝血功能检测：消化道出血患者应常规检测出凝血功能，根据试验结果判断是否存在外源性凝血系统中凝血因子缺乏、内源性凝血系统中凝血因子缺乏、纤维蛋白原减低、原发或继发性纤溶亢进等，酌情调整凝血功能，以利治疗消化道出血，并能及时发现由于机体凝血功能异常所致消化道出血。
（3）肝功能：消化道大出血患者可因肝脏缺血缺氧而出现肝功能受损，但随着失血情况的纠正，肝功能好转；如出现白蛋白降低、肝酶升高、胆红素等改变的肝脏受损表现，应结合其他检查除外肝硬化门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血。
（4）粪便隐血试验：粪便隐血试验对消化道出血的诊断有重要价值，用高灵敏度的化学法隐血试验可检出消化道1ml以上的出血，利用其高敏感性可监测消化道出血是否停止。
4．器械检查
（1）X线钡剂检查：仅适用于出血已经停止和病情稳定的患者，以免诱发再次出血，对急性消化道出血病因诊断阳性率不高。细致的、特殊体位的X线检查，可能发现某些容易漏诊与罕见的病因。如采取使球后部暴露清楚的不同程度的右前斜位检查，较易发现十二指肠球后溃疡；采取头胸低位或俯卧位腹部加压、食管钡剂检查，较易发现食管裂孔疝。食管钡剂检查尚可发现食道静脉曲张，但不能肯定目前是否存在出血。钡剂灌肠X线检查可发现40%的结肠息肉和结肠癌，应用气钡双重造影可提高检出率。
（2）内镜检查：随着内镜的普及，急性上消化道出血的病例大部分可以查明病灶，对于有明确上消化道出血的病人，在积极补充血容量、生命体征稳定的基础上，应尽快行胃镜检查以明确病因。内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，其诊断正确率达80%～94%，可解决90%以上消化道出血的病因诊断。内镜检查前胃灌洗和肠道清洁准备有助于提高内镜检查的阳性率。内镜下诊断活动性出血是指病灶有喷血或渗血（ForrestⅠ型），近期出血是指病灶呈黑褐色基底、粘连血块、血痂或见隆起的小血管（ForrestⅡ型）。仅见到病灶，但无上述表现，如能排除其他出血原因，也考虑为原出血灶（ForrestⅢ型），内镜检查见到病灶后，应取活组织检查或细胞刷检，以提高病灶性质诊断的正确性。重复内镜检查可能有助于发现最初内镜检查遗漏的出血病变。超声内镜、色素内镜等均有助于明确诊断，提高对肿瘤、癌前期病变等的诊断准确率。
胃镜检查可在直视下观察食管、胃、十二指肠球部直至降部，从而判断出血的部位、病因及出血情况。一般为出血24～48h进行检查，称急诊胃镜。急诊胃镜最好在生命体征平稳后进行，尽可能先纠正休克、补足血容量，改善贫血。急诊胃十二指肠镜检查对急性糜烂性胃炎、食管贲门黏膜裂伤、应激性溃疡、吻合口溃疡、十二指肠炎等出血的诊断有决定性意义。此外还有助于出血的局部治疗，如应用局部注射、热探头、止血夹等方法止血。结肠镜是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。它诊断敏感性高，可发现活动性出血，并取活检病理检查判断病变性质。
原来应用的小肠镜主要有两种：推进式，即经口插入，插至屈氏韧带以下60～100cm处，可以对近端空肠黏膜病变作出诊断，13%～46%患者可找到出血病灶；另一种是探条式，它徐徐送进胃肠道，需6～8h，能对全小肠作观察，对小肠出血诊断率为26%～50%，但对黏膜的观察有盲区。最近发明的双气囊推进式小肠镜，具有操作相对简便、患者痛苦少等特点，可经口或结肠插入。如操作人员技术熟练，70%左右经口插入者能顺利到达回肠末端。
胶囊内镜是近期开发的一种全新的消化道图像诊断系统，它由类似胶囊的图像捕获发射系统、体外的图像接受系统以及图像分析系统3部分组成。胶囊被吞服后，借助胃肠蠕动，通过消化道，期间将其连续捕获的图像以数字形式发送至体外的接收机加以保存，以备检查结束后的图像还原和观察，还原的图像清晰度与内镜图像相仿。胶囊内镜主要用于小肠疾病的诊断，但因其检查费用昂贵，且不能活检等，应用受限。
（3）放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法可发现0．05～ 0．12ml／min活动性出血的部位，其方法是静脉注射99mT标记的自体红细胞后做腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，创伤小，可起到初步的定位作用，对Merkel憩室合并出血有较大诊断价值。静脉注入放射性核素51铬示踪红细胞，并结合腹部扫描显像，显示出血部位的放射性浓集区，有助于肠道活动性出血灶的定位诊断。
（4）血管造影：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用。根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉或门静脉造影，该项造影术最好在活动性出血的情况下，即出血速率＞0．5ml／min时，才可能发现真正的出血病灶。对确定下消化道出血的部位（特别是小肠出血）及病因更有帮助，也是发现血管畸形、血管瘤所致出血的可靠方法。选择性动脉造影用于诊断隐源性急性上消化道出血，有较好的评价。在这种情况下，X线钡剂检查的诊断错误率为10%～50%，胃镜检查有些部位观察不到，虽剖腹探查也有6%～8%未能找到出血部位。因此最适宜做选择性动脉造影术。在原因未明的上消化道出血时可做腹腔动脉造影，在静脉充盈期并可使曲张的食管静脉显影。如怀疑出血部位较低，则做肠系膜上或下动脉造影。出血程度愈大，则诊断的成功率愈高。其操作快速而相当安全。禁忌证是进行性腹主动脉硬化。在胃次全切除术后病者又发生出血，此时再次手术与非手术治疗进退两难，而动脉造影有助于明确出血的部位。动脉造影能直接显示出血的病灶（肿瘤、溃疡基底）以及由于造影剂向肠腔凝聚而提示出血的部位。动脉造影发现有活动性出血时可即时进行局部填塞或滴入药物进行止血。
（5）其他器械检查：床旁超声检查对病人干扰甚少，有助于提示肝硬化、胆囊肿大与脾大。对疑为小肠活动性出血者，可予吞线试验，即将一根长约2m埋于胶囊内且末端有一金属小球的白色棉线让患者吞服，棉线的末端固定在面颊，12～24h后经X线透视核定棉线头端位置后拉出棉线，进行隐血试验，测量门齿至隐血试验阳性开始处之间的距离，可大致推算出出血部位。该项检查适于上段空肠以上部位的出血。胃管留置并抽吸胃液检查，血性胃液提示活动性上消化道出血，非血性胃液多为下消化道出血，该方法适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。
（6）剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。术中内镜是明确诊断不明原因消化道出血，尤其是小肠出血的可靠方法，成功率达83%～100%。术中内镜可在手术中对小肠逐段进行观察和透照检查，肠壁血管网清晰显露，对确定血管畸形、小息肉、肿瘤等具有很大价值。另外，可在术中行选择性血管造影或注射亚甲蓝（美蓝），以帮助明确诊断。
三、治 疗
（一）一般治疗
卧床休息，严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，必要时行中心静脉压测定。观察呕血及黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。对老年患者视情况实施心电监护。保持病人呼吸
（二）上消化道大出血的止血处理
1．胃内降温 通过胃管以10～14℃水反复灌洗胃腔，可使胃降温。胃血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
2．口服止血药 消化性溃疡的出血是黏膜病变出血，采用血管收缩药如去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉收缩而止血。此法不主张在老年人使用。
3．抑制胃酸分泌和保护胃黏膜 H2受体拮抗药如西咪替丁和质子泵抑制药如奥美拉唑，对急性胃黏膜病变及消化性溃疡出血具有良好的防治作用。西咪替丁0．6g或法莫替丁20～40mg，每日1～2次静脉滴注，奥美拉唑40mg每日1～2次静脉注射或每小时8mg泵入。
4．内镜直视下止血 局部喷洒5%孟氏液（碱式硫酸铁溶液），可使局部胃壁痉挛，出血面周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。或1%肾上腺素液，凝血酶500～1 000U经内镜直视下局部喷洒。也可在出血病灶注射1%乙氧硬化醇、高渗盐水、肾上腺素或巴曲酶（立止血）。内镜直视下高频点灼血管止血适用于持续性出血者。内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即起到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用，有氩激光和镒-铝-石榴石激光两种。氩激光对组织浅表（1～2mm）具凝固作用，安全性大。镒-铝-石榴石激光激光穿透性深，尤适宜于较大较深血管的止血，因它的穿透力强，注意避免穿孔。此外近年开展的内镜下治疗还包括热探头、微波、止血夹等。
5．食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗
（1）气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。近期止血率90%，可为进一步抢救、治疗赢得时间。双囊三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、坏死、破裂；③吸入性肺炎。
（2）药物治疗：可选用的药物有血管收缩药和血管舒张药2种：①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍。剂量为0．2～0．4U／min。止血后每12h减0．1U／min。可降低门脉压力8．5%，止血成功率50%～70%，但出血复发率高。另外药物本身可能引起门静脉系统内血栓形成、冠状动脉血管收缩等并发症，可与硝酸甘油联合使用。本品衍生物有八肽加压素、甘氨酰赖氨酸加压素。②生长抑素及其衍生物：人工合成的奥曲肽，是八肽生长抑素，半衰期1．5～2h，能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12．5%～16．7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素和胃酸的分泌。对于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率70%～87%。静脉缓慢推注100μg，继而每小时静滴量为25μg；或以0．6mg／d剂量，分次静推、肌内或皮下注射。另一种14肽生长抑素半衰期较短，仅数分钟，用法为：先静脉推注250μg，以后以250μg／h连续静脉滴注维持。生长抑素及其衍生物也可用于消化性溃疡出血，其止血率为90%左右。③血管扩张药：不主张在大量出血时用，与血管收缩药合用或止血后预防再出血时用较好。常用硝苯地平（硝苯吡啶）与硝酸盐类如硝酸甘油等，有降低门脉压力的作用。
（3）内镜下硬化剂注射和套扎术：经内镜注射硬化剂（如鱼肝油酸钠、乙醇胺），既可控制急性出血，又可以治疗食管静脉曲张。硬化剂可以用于血管内注射，亦可用于血管外黏膜下注射。胃底静脉曲张破裂出血，尚可注射组织粘合剂或选用金属夹。此类治疗一般无并发症，但是，在注射硬化剂的部位，局部可出现浅表糜烂，2～3周后自行修复。止血率86%～95%。在内镜下用圈套器结扎曲张的食管静脉，国内外亦已广泛开展，并有良好疗效。
（4）介入治疗：经股静脉胃冠状静脉栓塞术可用于经加压素治疗或气囊压迫止血失败的食管胃底静脉曲张破裂出血病人，经皮经颈静脉做肝内门体分流（TIPS）术已有较多开展，是一种有效缓解门脉高压的治疗方法，但10%～20%发生肝性脑病。
（三）下消化道大量出血的处理
基本措施是输血、输液、纠正血容量不足引起的休克。再针对下消化道出血的定位及病因诊断而作出相应治疗。如有条件内镜下止血治疗，如局部喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶复合物或电凝、激光等治疗。对弥漫性血管扩张病变所致的出血，内镜下治疗或手术治疗有困难，或治疗后仍反复出血，可考虑雌激素／孕激素联合治疗。选择性动脉造影术后动脉内输注血管加压素可以控制90%的憩室和血管发育不良的出血，但有心血管方面的毒性反应。动脉内注入栓塞剂可引起肠梗死，对拟进行肠段手术切除的病例，可暂时止血用。
（四）手术处理
1．食管胃底静脉曲张出血 经非手术治疗仍不能控制出血者，应做紧急静脉曲张结扎术，如能同时做门体静脉分流手术或断流术可能减少复发率。择期门腔分流术的手术病死率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑做肝移植术。
2．溃疡病出血 当上消化道持续出血超过48h仍不能停止；24h内输血1 500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；非手术治疗期间发生再次出血者；内境下发现有动脉活动出血而止血无效者，中老年患者原有高血压、动脉硬化，出血不易控制者应尽早行外科手术。
上消化道出血的诊断流程
（周俊英）
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