音乐在治疗中的角色

在音乐治疗的过程中，治疗师并不是唯一对治疗对象发生作用的因素。音乐本身在治疗过程中也不同程度地发挥着作用。音乐在治疗中的角色可能是辅助的、次要的，但也可能是基本的、主要的。

根据布鲁夏（1989，p. 51）的理论，音乐在治疗中的角色可以分成两大类：治疗中的音乐（music in therapy）和作为治疗的音乐（music as therapy）。

在“治疗中的音乐”的情况下，音乐对治疗性的改变起辅助作用，它对治疗师与被治疗对象的治疗关系，以及其他治疗手段（语言讨论、外科手术、药物治疗等等）起到促进和加强的作用。在这里，音乐虽然不是作为唯一或基本的治疗手段或因素而存在，但是它可以有力地加强其他基本的治疗手段的疗效，有时还会发挥出其他治疗手段无法替代的作用。例如，通过对音乐的体验和讨论来引发深层次讨论，通过音乐来刺激病人的记忆力，通过音乐活动来帮助残障儿童学习文化和社会知识等等。当音乐作为引发和刺激语言讨论和认知行为，甚至人格结构的改变时，治疗师就不仅仅将音乐作为其基本的治疗手段，而且语言技巧和治疗关系在治疗过程中的作用就显得尤为重要。

在“作为治疗的音乐”的情况下，音乐体验作为音乐治疗干预中唯一的、基本的治疗手段，治疗师基本不借助或很少借助语言或治疗关系的作用。治疗的目的是通过治疗对象对音乐活动的体验来完成的，而治疗师的作用是推动和促进治疗对象的音乐体验。在这种情况下，音乐是真正的治疗师，而治疗师只是音乐的助手。当然，使用什么样的音乐活动或音乐作品，则需要治疗师根据自己的经验和知识来决定。例如，通过治疗过程中的背景音乐或音乐活动提高治疗对象的神经和肌肉功能、听觉功能、发音功能，以及音乐放松、音乐自由联想、GIM等等。

虽然在不同类型的音乐治疗中，音乐和音乐治疗师会充当不同的角色，发挥不同的功能，但无论在哪种音乐治疗中，音乐和音乐治疗师都是不可缺少的基本因素。无论是“治疗中的音乐”，还是“作为治疗的音乐”，它们在治疗中的重要性，以及治疗的深度和层次上并没有高低、主次、深浅之分。任何类型的音乐治疗都可以在浅层次或深层次上进行。

音乐在治疗中的角色不同，就决定了治疗师在治疗过程中使用音乐的目的不同，也造成了治疗目标的不同，从而产生了治疗师在临床治疗中的两个不同的基本取向：过程取向和结果取向。

过程取向（process orientation）　音乐治疗的目标不在于音乐本身（例如如音乐鉴赏能力的提高，音乐知识或演唱演奏能力的掌握等等），而在于音乐之外（例如情绪的调整、症状的改善、行为的转变，或人格的成长等等）。例如，在经过一段时间以过程为取向的音乐治疗之后，治疗对象的音乐知识或能力并没有得到明显的提高或改变，但是通过音乐放松或音乐同步的方法，他们的身体和情绪状况得到了明显的调节或放松；或者通过音乐镇痛的方法，疼痛感得到缓解；或者通过团体即兴演奏，人际能力有了较大的提高；或者患孤独症的儿童经过治疗，提高了人际交流能力，减少了怪异行为；或者通过GIM治疗，童年的创伤经历得到解决，人格变得更加成熟，等等。通常在医院的工作环境中，音乐治疗大部分都属于过程取向，即通过音乐活动达到音乐以外的目的。

我在美国一家精神科医院工作的时候，有一次接受了一位17岁的少年汤尼并为他做个体治疗。汤尼被诊断为“边缘性人格障碍”。他的人格特征为：行为冲动，情绪不稳定，易激惹，一旦发怒则无法控制自己的攻击性行为，直到被医院工作人员采取强制措施后筋疲力尽方可罢休。他在各种治疗中不能承受任何挫折，任何活动一旦自己不能轻易完成就会勃然大怒，毁坏器材和设备，并攻击工作人员。因此病区的医护人员称他为“trouble maker”（专门制造麻烦的人），表示对他十分无奈。

我把对汤尼的治疗目标设定为增强情绪和行为的自我控制能力，以及增强对挫折的承受能力。我采取的方法是教授他学习弹奏吉他。我希望他能够通过学习演奏乐器来学会承受挫折的能力，并能控制住自己由于在学习中遇到挫折而引发的愤怒情绪和冲动行为（过程取向）。同时，如果他具有一定的音乐天赋的话，则掌握演奏吉他的能力可以大大提高他的自信心和自我评价，甚至可能掌握一门谋生的技能（结果取向）。

很不幸，汤尼完全不具备学习音乐的能力。我用了近两个月的时间也没有能够让他掌握一个最基本的和弦的手指位置。但是让我惊喜的是在每次60分钟的音乐课程里，尽管他使出了全身的气力来努力学会我所教他的那个和弦把位，但是总是不成功，可是他从来没有一次放弃过，也没有任何的愤怒情绪反应，而是锲而不舍地反复练习。

在每月一次对汤尼的会诊会议上，包括心理治疗师、职能治疗师在内的其他治疗师们报告了这个病人在他们的治疗活动中的表现，诸如：攻击性语言5次，攻击性行为3次，注意力集中时间1～3分钟等等。我的报告让在场的所有人都不敢相信：攻击性行为和语言均为0，注意力集中时间60分钟……他们惊奇地说：“这不是汤尼，你一定拿错病例了！”而我很肯定地告诉他们：“没错，这就是汤尼！”在这个病例中虽然我的“结果取向”的目的完全没有达到，但是我的“过程取向”的目的却很好地达到了。通过我的音乐治疗，让其他医护人员都看到了这个男青年在承受挫折和自我控制方面的潜力是巨大的，问题在于我们能为汤尼提供什么样的条件和机会，以利于他展示和发展这种潜力。

结果取向（result orientation）　音乐治疗的目标就在音乐本身，也就是说在音乐治疗的过程中，音乐治疗干预追求治疗活动中的音乐的美和价值，以及病人或治疗对象对音乐的鉴赏能力、音乐知识和演奏演唱技能。例如个体或集体的音乐训练课程，学习掌握某种乐器或演唱能力等等。在这里，结果取向的音乐治疗看起来似乎很容易和音乐教育等同和混淆起来，似乎二者并无太大区别。其实二者之间还是有着本质的不同（见拓展视野：音乐治疗与音乐教育的区别）。音乐教育就其本质来说，无论是在教育的过程中还是教育过程之后都是以掌握音乐的技能和知识为终极目标的，教育者只关心受教育者是否能够较好地掌握音乐知识和技能，至于在掌握音乐技能和知识这一事实会对受教育者的情感、社会适应、生活状态和人格的成长起到什么影响，教育者是并不关心的。而以结果为取向的音乐治疗即使在治疗过程中与音乐教育一样，也是追求音乐知识和音乐技能的掌握，音乐演奏演唱的艺术价值和标准，但是这并不是它的最终目标。它的最终目标依然是：当病人或治疗对象掌握了音乐知识和技能之后，他们的生活品质、社会适应、自信心和自我评价、甚至人格的成长将会得到很大的改善。因此，以结果为取向的音乐治疗虽然在治疗过程中以音乐的艺术性为目的，但是其终极目标仍然是在音乐以外。

结果取向的音乐治疗更多的应用在对残疾儿童及成年人、智障儿童、孤独症儿童等人群的治疗中。这些人群通常由于自身的生理和智力缺陷而产生严重的自卑、自我评价过低等心理问题。这些问题不但严重影响他们的社会适应能力，而且阻碍他们发展在其他方面的潜力，以致全面地影响了他们的生活质量。通过学习音乐知识和技能，他们可以大大提高自信心和自我评价，如果能够成功达到较高的音乐水平，他们还获得了一种生存能力。这对病人家庭和整个社会都具有重要的意义。

在帮助治疗对象达到健康的临床实践中，治疗师常通过教育、自我提高和促进成长的途径来达到治疗的目的，因此治疗与这些途径常常是重叠和交织在一起的，但是我们有必要在这里对它们进行区分。在音乐治疗的过程中，治疗与教育有时是非常相似的。治疗师通过教育的方式达到治疗的目的（例如通过学习音乐技能的方式来提高智力或生理功能），或通过治疗的方式来达到教育的目的（例如通过音乐活动来改善人际能力或获得对现实世界的正确认知）。

但是治疗与教育在本质上是不同的。首先，治疗和教育的目的不同。在教育中，获得知识和技能是目的，但是在治疗中，获得知识和技能仅仅只是达到健康的手段，所以治疗只针对学习过程中的缺陷、不足或障碍，这些缺陷和障碍直接影响治疗对象的健康或生存状态。第二，在教育中给予学生的是关于世界和人类的普遍共同知识，而在治疗中学习的是独特和个性化的知识，是帮助治疗对象面对和解决个人问题。也就是说，教育是为了获得人类生存和适应的共同技能，而治疗则是让治疗对象获得解决个人问题和个人适应现实的能力。第三，治疗师—治疗对象的关系与老师—学生的关系在本质上是不同的，二者在关系中的角色、责任、亲密程度、动力和内容都是不一样的。学生不会带着任何健康问题或个人问题进入与老师的关系中去，除非这些问题确实影响到了他的学习。而治疗对象则不会带着教育的问题进入与治疗师的关系中，除非教育问题确实影响到了他的健康。教师通常不会试图详细地探究学生的健康或个人问题，除非这些问题影响到了学生的学习成绩，而治疗师则必须这样做。教师教授学生学习一般性的知识和技能，而治疗师则以帮助治疗对象达到健康为目的，虽然有时候也包括提高适应性的能力和知识。在音乐教育和音乐治疗的领域中也存在这种区别。在音乐教育中，学习音乐知识和技能是最终的目的，而在音乐治疗中学习音乐知识和技能只是达到目的的手段。在音乐教育中，音乐的审美是第一位的，而审美的作用则是第二位的；而在音乐治疗中，音乐对健康的影响是第一位的，而审美价值和标准是第二位的。音乐教育强调为学生提供一个广泛的音乐世界；而音乐治疗则强调为治疗对象提供一个个人的音乐空间。在音乐教育中，教师—学生的关系仅限于音乐；而在音乐治疗中，治疗师—治疗对象的关系仅限于与健康有关的领域。治疗师在临床实践中明确治疗与教育的区别、音乐治疗与音乐教育的区别是非常重要的。例如有些人在对智障儿童进行音乐治疗的时候，用音乐教育的方法和理念代替了音乐治疗的方法和理念，把音乐活动的目的集中在如何教孩子学会音乐技能或知识，而忽视了治疗的目的。其结果就是热衷于组织有音乐天赋和能力较好的孩子进行演出表演，以此来显示“音乐治疗的疗效”。而孩子们在智力发展和健康方面的需要，特别是那些音乐天赋和能力较差的孩子的需要实际上却被忽视了。这种以音乐审美的价值代替治疗的价值，以音乐表演的效果代替音乐治疗的效果的现象在缺乏严格训练的音乐治疗师身上十分常见。这种错误的做法在某些精神病院的音乐治疗中也经常出现。