二尖瓣导管扩张术从哪里插入

经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）是治疗单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病的一种非外科手术方法。PBMV借助于X线应用Inoue尼龙网球囊导管，经外周静脉穿刺到达二尖瓣口进行扩张，达到减少左心房血流阻力的目的。

【适应证】

1．单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣反流及主动脉瓣病变，瓣膜柔韧性好，无明显钙化或纤维化。

2．心功能Ⅱ级、Ⅲ级。

3．超声心动图检查，左心房内无血栓，瓣口面积＜1．5cm2。

4．心导管检查左心房平均压＞1．5kPa（11mmHg），二尖瓣跨瓣压差＞1．1kPa（8mmHg）。

【禁忌证】

1．风湿活动，中重度主动脉瓣病变或二尖瓣反流。

2．急性心力衰竭；肺动脉高压；严重室性心律失常。

3．明显主动脉瓣关闭不全，升主动脉明显扩大。

【成功标准】

1．PBMV后瓣口面积≥1．5cm2或比术前增加50%。

2．无重要并发症发生。

3．允许出现二尖瓣收缩期杂音增加1／6级。

【物品准备】

1．房间隔穿刺包　6～9F动脉鞘管、5F猪尾管（用于监测动脉压）、Swan－Ganz漂浮导管、房间隔穿刺针及房间隔穿刺套管、扩张管14F及环形长导丝、Inoue尼龙网球囊导管（根据患者身高选择球囊大小，也可按体表面积选择球囊）、无菌石蜡油、卡尺等。

2．无菌敷料包　手术衣、洞巾、心导管特制大单、不锈钢弯盘、小药杯、蚊式钳、大小纱布数块。

3．药物准备　硝酸甘油、阿托品、肾上腺素、多巴胺、利多卡因、造影剂、肝素、生理盐水等。

【操作方法与配合】

1．消毒铺巾　用安尔碘常规消毒腹股沟上至脐部，下至大腿中部，铺巾暴露腹股沟。

2．股动脉、静脉穿刺　在右侧腹股沟韧带下方2～3cm股动脉搏动处及其内侧0．5cm处利多卡因局部麻醉，用手术刀切开2～3cm小口，血管钳剥离达皮下组织，插入6～7F动脉鞘管至股动脉中，8～9F动脉鞘管至股静脉中。

3．测压　将Swan－Ganz漂浮导管自股静脉送入右心室、肺动脉，测肺毛细血管嵌压和心排血量；自股动脉插入猪尾导管，测主动脉压、左心室压，以评估二尖瓣狭窄严重程度。

4．房间隔穿刺　经右股动脉插入房间隔套管及房间隔套管针至右心房上部，注意勿使针尖超出套管，将针和套管转向左后方，回撤套管，接近左房影下缘，当针尖突然向左摆动后，轻推套管，顶住房间隔，推送穿刺针有落空感，试射造影剂，测血压或血氧含量证实针尖在左房后推送套管至左房，立即给予肝素2　500～5　000U。

5．扩张狭窄部　用石蜡油润滑腹股沟穿刺部皮肤，将Inoue尼龙网球囊导管沿导丝推送至房间隔部位，当球囊进入左心房时，球囊延伸器应从内管中后退2～3cm，使球囊前端有较好的弯曲度，利于推进并避免损伤心房壁。待整个球囊进入左心房后，慢慢逆时针转动，将球囊送入左心室，注入造影剂，使球囊头部、尾部、腰部相继充盈，嵌于二尖瓣口，使二尖瓣融合的交界处撕裂，随即快速抽空球囊，将球囊退至左房测压。

6．撤管　球囊扩张疗效满意后，即可拔出球囊导管，局部压迫止血20min，再用盐袋压迫6h，卧床24h。

【护理要点】

1．术前护理

（1）做好心理护理：主动向患者有家属介绍PBMV治疗目的和意义，术中、术后注意事项、配合要点及可能出现的并发症，克服不良情绪，积极配合手术。并让家属签属手术知情同意书。

（2）协助病人行心脏多普勒超阶级声心动图、血常规、出凝血时间、肝、肾功能检查等。

（3）术前3d停用洋地黄及β受体阻滞药，抗凝治疗者术前4d停用华法林等抗凝药物。术前3d开始给予肝素至术前8h停用，将肝素500～800U／h静脉滴注，使方式管法凝血时间在20～30min。女性患者避开月经期。

（4）清洁局部皮肤，禁食6h。做青霉素及碘过敏试验。精神紧张者术前晚可给予安眠镇静药。

2．术中护理

（1）生命体征监测：注意心率、心律的变化，准确记录扩前、后左房、右室、肺动脉及主动脉压力曲线。密切观察患者有无呼吸增快、心率加速、大汗、面色苍白及血压下降等症状，必要时抗心力衰竭或给予对症处理。告知患者术中会出现不适感，安慰患者，缓解紧张情绪，使手术过程顺利进行。

（2）意识监测：如Inoue尼龙网球囊导管扩张充盈二尖瓣的时间过长，则可能会出现一过性脑缺血，患者会有表情淡漠、晕厥、抽搐等症状，应掌握适宜的球囊扩张持续时间。

（3）严格控制静脉输液速度：静脉输液速度控制在每分钟30滴左右，切忌短时间内输入大量液体，加重心脏负担。

【并发症的预防和护理】

1．心脏穿孔　由于房间隔穿刺部位过高、过低、偏右，或误穿心房游离壁、主动脉、冠状静脉窦或房间隔撒裂而引起。随着出血量的增加表现为面色苍白、胸闷气短、呼吸急促、烦躁不安。因此，要求术者技术熟练、穿刺前准确定位。一旦发生心脏穿孔，紧急行心包穿刺减压，开胸缝合心壁破裂口、闭式二尖瓣分离术及心包引流。

2．二尖瓣反流　多因瓣膜钙化、球囊过大、扩张时损伤二尖瓣叶或腱索撕裂等引起。表现为左房压力增加，心率加快。预防：术前根据超声心动图严格掌握适应证，选择合适直径的球囊导管，并分步式扩张二尖瓣。

3．动脉栓塞　由于导管的移动刺激可使血管内膜破损及房间隔上黏附的血栓脱落，产生动脉栓塞。预防：定时观察足背动脉搏动及术侧肢体的温度、颜色、感觉等情况。术前常规超声心动图检查，观察左心房有无附壁血栓。术中动脉穿刺成功后给予肝素，并尽量缩短导管在心房内的时间。

4．出血　因PBMV操作全过程均在肝素化下进行，因此注意患者全身及穿刺部位有无出血倾向。患者术后取平卧位24h，术侧肢体制动。穿刺部位用1kg盐袋压迫6～8h，局部渗血较多时，应加压包扎。