特殊类型的心肌梗死

（一）正后壁心肌梗死

心室的后壁是指左心室后基底部，又称正后壁。常规12导联中没有对向后壁的导联，因此不能直接反映心肌梗死的典型心电图变化，而只能在相对应导联（V1～V3）反映其“镜面像”，故较易漏诊。其心电图表现为：

（1）右侧胸前导联V1～V3出现高而略增宽的R波，R／S＞1。V1导联R波下行支粗钝或有切迹。

（2）V1、V2导联室壁激动时间延长可达0．04s。

（3）V1～V3导联ST段凹面向下移，T波直立高耸且对称。

（4）V7～V9导联出现异常Q波，Q波≥0．04s，深度＞0．1mV，V8导联Q／R＞1／2，V9导联Q／R＞1。急性期ST段抬高，T波倒置。

单纯正后壁心肌梗死较少见，常与下壁、侧壁心肌梗死合并发生（图7-9）。

图7-5　急性前壁心肌梗死

图7-6　急性前间壁心肌梗死

图7-7　急性下壁心肌梗死

图7-8　急性广泛前壁心肌梗死

（二）右心室壁心肌梗死

单纯右心室壁心肌梗死较少见，多与下壁、正后壁心肌梗死合并发生。当下壁、正后壁心肌梗死并发右心功能不全时，应考虑合并右心室壁心肌梗死。右心室壁心肌梗死的心电图表现为：

（1）V1、V3R～V7R导联ST段抬高≥0．1mV，以V4R导联ST段抬高≥0．1mV为主要依据。

（2）V1、V3R～V7R导联出现异常Q波或QR波。

（3）Ⅲ导联ST段抬高＞Ⅱ导联，且Ⅲ导联ST段抬高≥0．1mV。

（4）V1、V3R～V7R导联T波对称性倒置，并且符合演变规律。

图7-9　急性下壁、后壁心肌梗死

（三）心房梗死

心房梗死是指冠状动脉心房支的急性闭塞，使部分心房肌因缺血而发生损伤和坏死。临床上右心房梗死较左心房和双房梗死多见。单纯心房梗死少见，多与心室梗死并存。

（1）心房除极异常：P波增高、增宽呈M形、W形，或出现切迹双向或不规则。

（2）心房复极异常：P-Ta段偏移。

①右心房梗死：P-Ta段在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3导联下移≥0．1mV，在aVR、aVL导联上移＞0．05mV。

②左心房梗死：P-Ta段在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联下移≥0．1mV，在aVR、aVL、Ⅰ、V5、V6导联上移＞0．05mV。

③P-R段下移或上抬呈水平型，使P波与P-R段之间连接角变锐。

（3）出现房性心律失常：可出现房性早搏、阵发性房性心动过速、心房颤动及窦房传导阻滞。

（四）心内膜下心肌梗死

心内膜下心肌梗死的心肌坏死范围仅限于心室壁厚度1／2以内的心内膜下心肌。正常时的心内膜下心肌，由于希-浦肯野纤维自不同方向激动除极，其激动的形成和传布又几乎同时发生，不同方向的电力互相抵消，故不参与QRS波群的形成，故当心内膜下心肌梗死后，在心电图上不产生病理性Q波，仅表现ST-T变化。因此心内膜下心肌梗死又称无Q波型心肌梗死或非透壁性心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死。此外，梗死范围局限或多部位梗死亦无Q波产生，亦称无Q波型心肌梗死。心内膜下心肌梗死，常见于多支冠状动脉病变，而且有多次梗死趋向。其心电图表现为：

（1）R波为主的导联，ST段普遍呈缺血型下移＞0．1mV，T波双向或对称型倒置。

（2）R波为主的导联，ST段无明显变化，只有T波对称型倒置。

（3）部分导联R波振幅可降低，但无坏死型Q波。

以上ST-T改变至少持续24h以上，并有梗死性动态演变规律。心内膜下心肌梗死应结合临床其他指标及心肌酶学检查、肌钙蛋白测定以协助诊断（图7-10）。

图7-10　心内膜下心肌梗死

（五）心肌梗死合并束支传导阻滞

1．完全性右束支传导阻滞（RBBB）　右束支传导阻滞时，只影响QRS终末向量而不影响心室初始0．04s向量，当其合并心肌梗死时，不影响坏死型Q波的形成，可同时具备二者各自的心电图特征。初始向量表现心肌梗死特征，终末向量表现右束支传导阻滞的特征，一般不影响两者的诊断。

2．完全性左束支传导阻滞（LBBB）　心肌梗死和左束支传导阻滞都影响QRS波群初始向量。左束支传导阻滞时，室间隔除极方向发生改变，从正常的自左向右转为从右向左，可完全掩盖或改变心肌梗死的病理Q波。此外，左束支传导阻滞的继发性ST-T改变也可抵消急性心肌梗死的原发性ST-T改变。心肌梗死合并LBBB时心电图可能出现下列改变。

（1）前间壁心肌梗死合并LBBB

①V1导联r波明显增高，急性期ST段下移，T波对称倒置。

②V4、V6、I、aVL导联在高宽的R波前出现q波，q波≥0．02s。急性期ST段抬高，T波倒置。

（2）前侧壁心肌梗死合并LBBB

①V5、V6导联R波降低，出现S波，S波可有挫折或切迹。QRS波群可呈RS、rS或qRs型。

②V1～V6导联r波振幅递减。

③V5、V6导联ST段抬高，T波对称型倒置。

④Ⅰ、aVL及V7～V9导联呈现左束支传导阻滞图形。

（3）右下室间隔梗死合并LBBB

①V1导联出现起始r波，Ⅰ、V5、V6导联出现q波，q波≥0．02S。

②aVL导联可出现q波，但q波必须大于梗死前原有的q波。

③V1导联ST段下移，T波倒置，Ⅰ、V5、V6导联ST段抬高，T波倒置。

（4）广泛前壁心肌梗死合并LBBB

①V1导联出现起始r波。

②V5、V6导联出现QS波，可伴显著切迹，QRS波群振幅明显降低。

③若梗死波及右室间隔，所有胸前导联出现QS波。

④V7～V9导联呈现左束支阻滞图形。

（5）下壁心肌梗死合并LBBB

①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波降低，可出现Q波及S波，S波有切迹其电压≤0．5mV。

②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群呈QR型。

③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T有梗死的动态演变。

④I、aVL、V5、V6导联呈现左束支阻滞图形。

（六）心肌梗死合并预激综合征

预激综合征心电图图形既类似心肌梗死图形，又可掩盖心肌梗死图形。其心电图表现为：

1．预激综合征　ST-T改变为继发性，当合并急性心肌梗死时，可出现原发性ST-T改变。例如，“A型”预激综合征，右胸前导联出现ST段下移，T波倒置，当其合并急性前间壁心肌梗死时，ST段可呈弓背型抬高，T波对称直立，且有心肌梗死的动态演变。

2．间歇性预激综合征　在间歇期可呈现典型心肌梗死图形。

3．持续性预激综合征　可用药物阻滞旁路传导，使预激波消失，可呈现典型心肌梗死图形。

（七）心肌梗死合并室壁瘤

心肌梗死合并室壁瘤的心电图表现为：在梗死区导联上，ST段持续抬高2周以上，T波多不出现倒置的缺血型改变，应考虑发生室壁瘤的可能。可做心脏彩超检查以明确诊断。

（八）心肌梗死的鉴别诊断

病理性Q波、损伤型ST段抬高和缺血性T波倒置是诊断急性心肌梗死的重要依据，但应与临床其他情况或疾病所引起的类似的心电图改变相鉴别，才能做出正确诊断。

1．病理性Q波和QS波的鉴别诊断

（1）位置性Q波：正常人心电图中可见到单个导联或多个导联出现Q波，通常Q波宽度＜0．04s，深度＜1／4R波。无心脏疾病患者由于心脏位置变化等因素在某些导联Q波≥0．04s，深度＞1／4R波，称为位置性Q波，易误诊为前侧壁、下壁及前间壁心肌梗死。

①心脏呈垂位时，aVL导联出现QS型或Qr型，此时如不伴有ST段抬高及T波倒置的深度＞0．5mV，Ⅰ导联和左胸壁导联无异常Q波出现，则属正常变异性Q波。

②心脏呈横位时，Ⅲ、aVF导联可呈QS、Qr或QR型，但通常Ⅱ导联无Q波出现，Ⅲ、aVF导联无明显ST-T改变，吸气时Q波缩小或消失，aVR导联呈QR或Qr型。若aVR导联有起始的r而呈rS型，Ⅰ导联出现Q波且有ST-T改变，则提示下壁心肌梗死。

③V1、V2导联出现QS型。正常人，V1导联可出现QS型，偶见于V2导联，罕见于V3导联，且QS型波形光滑锐利，无明显STT改变。如V1～V3导联同时出现QS型，V，1～V，3导联描记不消失，QS波形出现顿挫或切迹，伴有ST段偏移和（或）T波倒置的深度＞0．5mV，则提示前间壁心肌梗死。

（2）左心室肥大：左心室肥大应与前间壁心肌梗死相鉴别。单纯左心室肥大的心电图特点为：①QS型局限于V1、V2导联，偶见于V3导联，极少见于V4导联，而V5、V6导联，q波不消失，R波振幅增高；②若左心室肥大伴有室间隔肥厚，q波增宽（Q波时间＜0．04s）、加深，右胸前导联出现凹面向上的ST段抬高，T波高耸，无动态变化，V1、V2导联可能出现rS型。

若心电图表现为：①V1、V2导联和（或）V3导联出现QS型；②V5、V6导联q波消失，R波可降低；③右胸前导联ST段抬高，T波直立有动态变化。则提示前间壁心肌梗死。

（3）慢性肺气肿伴有右心室肥大：慢性肺心病患者，常有肺气肿伴有右室流出道肥厚为主的右心室肥大。心电图表现极度顺钟向转位，V1～V4导联均可出现rS型或QS型，且T波可深倒置，酷似前壁心肌梗死。其心电图表现为：①V1～V4导联出现rS型或QS型；V，1～V，4导联可能由QS型转为rS型；②各导联QRS电压均降低；③额面QRS电轴右偏；④可出现“肺型P波”。结合临床上有慢性支气管炎病史及肺气肿体征，不难鉴别。

（4）肥厚型心肌病：肥厚型心肌病患者，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL、V5、V6导联可出现异常Q波，是因为室间隔明显肥厚形成QRS初始向右前的除极向量明显增大所致，可类似心肌梗死。肥厚型心肌病的心电图表现为：①Q波通常深而窄，Q波时间＜0．04s，R波正常或增高；②出现Q波的导联T波多呈直立；③V1、V2导联多呈高R波。

若当在有Q波的导联出现T波倒置时，心电图在短时间内有动态变化，提示有心肌梗死的可能。

（5）左束支传导阻滞：左束支传导阻滞应与前间壁心肌梗死相鉴别。左束支传导阻滞的心电图特点为：①V1、V2甚至V3导联出现QS型，有时Ⅲ、aVF导联可出现QS型，但V4导联不会出现QS型；②V5、V6导联无q波；③右胸前导联ST段呈斜坡形或凹面向上抬高，T波直立；④V5、V6导联呈粗钝的R型，其波顶平坦且伴有明显的切迹；⑤各导联QRS时间均≥0．12s。

若心电图表现为：①V1、V2或V1～V3导联呈QS波，V5、V6导联无q波，呈RS型，可伴有电压降低；②V1～V3导联呈QS波，而V3R导联呈RS波；③急性期ST段呈弓背向上型抬高，T波倒置。应诊断为急性前间壁心肌梗死。

（6）左前分支传导阻滞：左前分支传导阻滞时，部分患者左室后壁先除极，QRS起始向量向下向后，V1、V2导联在rS型之前出现q波（q≤0．02s），呈qrS型，类似前间壁心肌梗死图形。左前分支传导阻滞V，1、V，2导联q波消失，而前间壁心肌梗死q波保持不变。

（7）预激综合征：预激综合征的delta波向量产生的预激波酷似病理性Q波，由于旁路的部位不同，可出现类似某部位心肌梗死的图形。如左侧旁道可类似高侧壁心肌梗死，后间隔旁道类似下壁心肌梗死，前间隔旁道类似前间壁心肌梗死等。预激综合征具有特殊的心电图特点：①P-R间期缩短＜0．12s；②QRS增宽≥0．12s；③QRS起始部可见预激（δ）波；④P-J间期正常；⑤出现继发性ST-T改变。

如Q波导联伴有T波倒置或ST-T动态改变，提示心肌梗死，若同时伴有P-R间期缩短，则提示预激综合征合并心肌梗死。

（8）急性肺梗死：急性肺梗死可引起SI、QⅢ、TⅢ，即Ⅰ导联突然出现S波，呈RS或rS型，Ⅲ导联出现Q波伴有T波倒置，类似下壁心肌梗死；有时V1、V2导联可呈qR或QR型，ST段抬高，T波倒置，类似急性前间壁心肌梗死。肺梗死的心电图表现为：①病理性Q波出现在Ⅲ导联，很少出现在aVF导联，一般不出现在Ⅱ导联；②aVR导联出现qR或QR型；③右胸前导联ST段抬高程度较轻，且不会超越V4导联；④心电图改变持续时间短暂，呈一过性。

若Ⅱ导联出现Q波，aVR导联呈现rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高且符合急性心肌梗死的演变规律，提示急性下壁心肌梗死的诊断；如V1～V3导联均出现异常Q波，ST段明显抬高，且ST-T符合心肌梗死的演变规律，提示急性前间壁心肌梗死。

2．ST段抬高的鉴别诊断

（1）急性心包炎：急性心包炎可出现ST段抬高，类似损伤型ST段抬高。其心电图表现为：①ST段抬高的部位广泛，除V1、aVR导联ST段下移外，其他导联ST段均呈凹面向上型抬高，且抬高程度较轻，一般≤0．5mV；②无异常Q波出现；③Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联可出现P-R段压低，aVR导联P-R段抬高。

若某些导联ST段呈弓背型抬高＞0．5mV，有异常Q波出现，ST-T变化符合心肌梗死的演变规律，应诊断急性心肌梗死。

（2）变异型心绞痛：变异型心绞痛发作时可引起ST段斜形抬高及高耸的T波，类似超急性期心肌梗死的心电图表现，其ST-T改变呈一过性，只出现于相关的几个导联，如下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，心绞痛缓解后心电图可恢复正常。

（3）高钾血症：高血钾患者心电图上可出现ST段抬高，T波高尖，类似心肌梗死超急性期的改变。其心电图表现为：①偶可在右胸前导联、aVR导联出现ST段抬高；②T波高尖，基底部变窄，Q-T间期缩短；③P波增宽，QRS增宽，或P波振幅降低甚至消失，出现窦室传导。

若ST段抬高，T波高大，基底部增宽，Q-T间期延长，提示诊断心肌梗死超急性期。

（4）早期复极综合征：早期复极综合征有ST段抬高及高大T波易导致误诊为急性心肌梗死。早期复极综合征心电图表现见第二十二章。

（张允恭　张　晶）