美国医疗系统的病例

1913年1月14日，来自纽约州的法朗西斯·哈里森众议员（Francis B.Harrison，1873—1957年）提出一项议案（H.R.28023），名为“关于国内税收局征税员要求某些药品贩卖者和生产者进行注册的议案”。《美国医学会杂志》及时地传达了这一议案的相关条款及其对医学界的影响。^[57]

图3-2　法朗西斯·哈里森

议案共12款，规定非常详细。《美国医学会杂志》指出，议案中涉及医生利益的内容包括：“每位出售或让渡任何前述毒品，它们的盐、衍生物或制剂之人应该被视为零售商。”虽然没有明确提到医生、药商或零售商，但他们均被归入同一类。批发商没有注册将被罚款100—1 000美元；零售商将被罚款25—500美元。^[58]

美国医学会认为，这一议案中体现了医学界的显著利益。虽然条款中没有明确提到医生，但他们显然被包括在零售商之列。议案的规定不仅包括了配发自己药品的医生，而且还包括任何在部分病例中使用少许的吗啡片，或给患者使用皮下注射的医生。第4款也规定，任何患者从未经注册的医生那里获取这类药品的行为都是非法的，患者这么做将被罚款或处以监禁。“而豁免条款显然是出于保护专利药品制造商而不是患者的利益”，因为专利或专卖药品1液量盎司通常含有不足1/4格令的吗啡，而恰位于合法限度之内。但对于医生而言，如果希望给患者注射1液量盎司1/4格令的吗啡，医生就不得不注射水。如果患者没有在议案的规定下进行登记，而去看急诊病号，只能使用普通的皮下注射。如果医生给患者1/4格令的吗啡皮下注射，通常是30量滴（minims）的消毒水，他和患者都将违法，要被处以罚款和监禁。^[59]

美国医学会对这一议案中关于注册费的规定也提出了质疑。议案第1款规定，这一议案通过之后，每个“进口、出口、生产或制造鸦片、吗啡、古柯叶、可卡因，及其盐、衍生物或制剂，或进一步加工、合成、处理、分发、销售或让渡”任何这些毒品或含有这些毒品的制剂，应到其所在区域的国内税收局的征税员那里注册。“进口者、出口者、生产者、批发制造者、批发制造药剂师和批发销售者或批发商”每年交纳100美元的税，零售商每年交纳5美元，与1910年的福斯特议案相比，新议案中医生的注册费由原来的1美元增加到了5美元。

美国医学会对此颇为不解。《美国医学会杂志》的社论指出，为什么希望医生一年付70万美元（全美有14万名医生）来执行一项针对公众利益的法律呢？在美国医学会看来，这一项措施显然是为了豁免专利药品，同时把不合理的负担强加给受人尊重的开业医生，这是医学界所不能同意的。如果把开业医生的注册费降到名义上的数量，如每年50美分或1美元，规定费用纯粹是为了注册，而不是为了税收的目的，或者如果给予开业医生以适当的豁免，考虑到他们配发给患者有限数量的鸦片、吗啡等，这一议案将会被认真考虑。现在的形式，它不仅不公正且存在偏见，实际上也难以执行。^[60]与福斯特议案一样，该法案因没有得到医学界、药学界与药品贸易商的支持，最终未能逃脱夭折的命运。

1月15日，全国药品贸易联合会在华盛顿举行会议，威尔伯特应邀代表美国医学会准备了反麻醉品法议案。“反麻醉品议案”成为会议讨论的主要议题。^[61]经过与会代表认真协商，至1月25日《美国医学会杂志》刊发社论之时，全国药品贸易联合会已经准备了一项替代议案，其中包括了某些对哈里森议案的修正。美国医学会通过其机关报时刻关注着这一问题的进展情况。^[62]

1913年3月，伍德罗·威尔逊（Woodrow Wilson）总统宣誓就职，这时民主党既控制着白宫还操控着参众两院。国务院和财政部组成了一个联合委员会，目的在于起草一个药品贸易商、医学界、有执行权的国内税收局都可以接受的法案。^[63]其中，美国药学会、美国医学会和国内税收局成为了支持这一法案的主要力量。^[64]

与此同步，《美国医学会杂志》积极刊登文章讨论麻醉品问题，以社论的方式敦促联邦政府颁布立法进行管理。其中，5月3日的社论指出，尽管大多数州的新近立法是为了消除这一罪恶，却无法缓解毒品成瘾的增加。有关这一增长之势，医学会杂志特别引介了威尔逊总统在新近一份咨文中的声明：“美国鸦片和其他成瘾药品的大量滥用可归结为以下原因：部分人的粗心或忽视；州法的无效，即便一些州有好的法律却无法阻止邻近或较远的州的药品的秘密输入，而联邦政府也在很大程度上缺少对药品的进口、制造或州际贸易的管制。”^[65]社论进而强调，联邦管制的缺位导致州法的矛盾，或更准确地讲，产生了如此多元的法律，与欧洲国家相比，这是导致美国在吗啡成瘾流行方面管理不善的主要原因。^[66]

正是基于这些考虑，《美国医学会杂志》社论建言，考虑到伴随着吗啡和可卡因的使用而来的罪恶，管理所有危险的成瘾麻醉品出售的立法应该是全国范围的，在整个国家应该形成绝对的统一。影响整个国家健康的立法应该由国家制订，它们的执行应该由联邦政府而不是州政府控制。^[67]

经过国务院和财政部联合委员会、药学界、医学界、药品贸易商代表之间的积极磋商，6月10日，全国药品贸易联合会的主席最终在议案草案上签字。6月24日，草案由来自纽约州的筹款委员会主席哈里森众议员以H.R.6282号议案的形式呈交第63届国会第1次会议讨论，^[68]至此草案踏上了最终被通过的道路。^[69]

与严格的福斯特议案和H.R.28023议案相比，H.R.6282号议案做出了很大的让步。具体表现在以下方面：其一，记录简单化。任何购买麻醉品的人都要填写统一格式的表格，表格保留两年，以便税收代理可以随时查账。订单的副本由区国内税收办公室永久保留。如果医生是在护理患者的现场分发麻醉品，即“亲自诊治”（personally attend upon）要开列麻醉品的患者，则可以不做记录。其二，可以继续邮购并在普通商店里购买一些“鸦片含量不超过2格令，或吗啡含量不超过1/4格令，或海洛因含量不超过1/12格令或可待因含量1格令，或1液量盎司的任何盐或衍生物，或固体或半固体物质的1常量盎司”；而涂抹油等制剂或药品的出售，仅是限于外用，不包括涂抹油等，同时也不能含有可卡因以及任何它们的替代物。其三，除顾客外，每位经销麻醉品的人必须登记。零售商或医生注册费每年为1美元。^[70]

事实上，H.R.6282号议案较为全面地考虑到了医学界、药学界、贸易界乃至专利药品制造商的利益，因此，议案得到了广泛的支持。6月26日，众议院只对措辞做了很小的修改就通过了H.R.6282号法案。美国医学会时刻关注着法案的进展。8月2日，《美国医学会杂志》的一篇文章概述了H.R.1967、H.R.1966和H.R.6282等三项议案，即所谓的“哈里森鸦片议案”。^[71]

然而，法案进入参议院后进度却慢了下来。时至1914年1月24日，据《美国医学会杂志》报道，这一议案仍在参议院财政委员会。^[72]这种缓慢的进展速度主要源于又有人为了特殊利益集团得到更多的好处而努力。^[73]

议案在参议院讨论过程中，有多个修正案被提交参议院。主要包括：（1）规定禁止用于鸦片、古柯叶及其盐、衍生物和制剂的皮下注射器和针头的出售；（2）把关于“医生亲自诊治患者”的规定修改为：医生要“专门为特殊的患者开列这类药品；同时要求医生在分发这类药品时须信誉良好（in good faith），而不能把其视为可以规避法案的要求”。（3）增加了以下内容：规定法案涉及的药品数量应该在制剂上标明。^[74]美国医学会认为，对于衡量是否是真诚的职业行医，这一修正案简单地用要求特殊的雇佣关系来取代个人主治，这点虽可接受，但同时指出，在参议院讨论过程中，所做出的修正没有实质性地强化这一议案或让其条款更明晰。^[75]

如果说，前述这些修正，美国医学会还能接受的话，那么另一项最为重要的修正案则令医学会大为光火。在参议院关于此议案的讨论过程中，来自明尼苏达州的共和党参议员克努特·纳尔逊（Knute Nelson，1843—1923年）提出一项修正案，要求“在‘法案’一词之后添加以下词句：‘进一步规定，医生、牙医或兽医将保持或保留所有服用上述药品者的名单、地址和日期，保留时间为两年，以方便前述官员、机构、职员或公务员来检查’。”^[76]

在纳尔逊参议员看来，修正案的目标是明确的。其目的是要求记录所有由医生分发的成瘾药品，以方便检查所有的鸦片、吗啡或可卡因制剂，其最终的转让也能被追踪。美国医学会认为，纳尔逊参议员提出的修正案，没有考虑到这样做将会给医生行医带来的限制或给医学界带来任何不必要或有负荷的管理，对于规定而言，这几乎不是一项正当的目标。虽然除了令人厌烦的和额外的工作量外，采纳这一修正案对医学界来说没有任何损失。但是，修正案的通过将会严重地影响公众健康，危及每个患者的康宁，因为它倾向于阻止医生配制或分发给患者任何上述药品。一方面，如果医生仅允许“给予”（administer）这些制剂而不是配制或开列处方，这就意味着医生要经常提醒患者，以便其遵守规定，职业诊治的费用将增加。另一方面，如果医生没有被允许给其患者配制或分发法案列出的药品，随后公众也将很快知悉这一情况，各个家庭将不得不自己配制或分发这些药品。^[77]

基于上述考虑，美国医学会不客气地指出，议案本身已经是基于“一个合法的托词”，即通过其征税权（tax-levying power）来实现联邦政府对成瘾药品的管制，政府以道德和社会的原因来寻求对一种产品交易、使用的限制。实际上，根据《联邦宪法》的规定，联邦政府没有权限在各州内管理成瘾药品的出售。^[78]但它可以在征税措施的名义下指定条件，在此条件下，此类产品可以在州际贸易中流通。考虑到颁布的州法难以统一而导致效率低下，因此，通过联邦立法来管理工业或修正错误的拖沓行为，已是众人皆知，也将是非常可取的。但不可否认，作为一个“合法的托词”，要想确立有效的规定也是非常困难的。^[79]

诚然，美国医学会亦坦承，“医学界，包括作为个体的医生和作为整体的医学界，均大力支持通过全国性立法来改变成瘾药品的不正常出售和使用。没有人比尽责的医生更清楚鸦片和可卡因的使用对个体和社区造成的危害。受人尊敬的医生对任何阻止这些药品不正当使用的法律都抱持肯定态度并坚定地执行。对于受难的人类而言，由受过科学教育的人来正确地管理将有无数的益处，但如果没有正当的理由或正确的监管就会产生可怕的损害。没有哪个阶层的人会像受人尊敬的医生那样配合法律的执行，也没有人像医生那样将其成功的执行看得如此重要且必要。把不必要的和无效的行政负担置于医学界不仅是不明智的，而且严重地削弱了成功完成这一议案的目标。如同纳尔逊参议员的修正案，这一规定的执行也是困难的”。^[80]这样的立场无疑制约了医学界对议案的支持。

实际上，美国医学会认为，纳尔逊参议员提出这一修正案的最大危害是，有“通过一项不可能的修正案来枪毙一项议案”之嫌。因为当立法的反对者不能通过公开的批评来击败这一立法中措施时，他们通过看似有益但目的是对抗整个措施，或通过提出不能执行的规定而令法律无效的修正案来枪毙议案。无疑，尽管医学界不支持对成瘾药品的销售和使用的管理，但是如果医学界反对通过一些对医生不必要的限制，而这些限制对于议案而言至关重要，那么，议案获得通过的几率就大大降低。

美国医学会批评纳尔逊修正案之时，其态度是明确的，代表医学界的美国医学会和《美国医学会杂志》对哈里森议案的总体目标抱以同情，例如，把成瘾药品的销售和使用限制在治疗疾病所需要的最小剂量。医学会希望这一目标能够完成，颁布的法律也得以执行，总之，医学会杂志希望纳尔逊参议员提出的修正案不会成为最终颁布的法律的一部分。^[81]

哈里森法案的目标是要限制成瘾药品的出售，以期将它们用于合法用途。困难在于，如何能用一项措施来阻止这些药品的非法贸易，而又不妨碍医生或其他人把其用于合法的目的。这一议案于1913年6月在众议院获得通过，它取消了医生配制或分发麻醉药品的权利，但规定医生可以通过亲自诊治来开列患者所需的麻醉药品。参议院却修改了这项给予医生的豁免权，医生仅能为特殊患者开列此类药品，且信誉良好。这一修正案引起了医学界的不满，而其他修正案同样遭到了这个或那个集团的反对。

1914年8月11日，这一议案和修正案最终在参议院获得通过，但是众议院的委员会对修正案颇为不满。专家和贸易组织向参众两院施压，以期达成一种可行的妥协。全国药品贸易联合会、医学界、赖特和管理部门的种种努力终于在1914年秋天迫使参众两院同意向大会提交一份报告。^[82]10月20日，大会委员会一致提出一份报告，修正措施为参议院采纳，然而国会召开会议前的数小时，因出席会议的议员不到法定人数，众议院只能搁置这一报告而没有采取行动。^[83]

12月10日，国会再次开会之时，众议院通过了议案。随后委员会一致提出的一份报告，也为参议院所接受。参众两院最终通过了保留医生配制或分发含有鸦片或古柯叶或任何衍生物的药品的权利，规定医生保留配制或分发的所有此类药品的记录，包括其数量、日期、患者姓名、地址。但是，如果医生亲自诊治患者，这类记录则没有必要。医生和所有购买含有鸦片或可卡因的药品制剂者必须以国内税收委员会（The Commission of Internal Revenue）颁发的表格来定购。但医生的处方是受到特别豁免的。显然，医生保有了其配制、分发麻醉品和开列麻醉品处方的权利，但前提要保留相关的记录。而且医学界没能阻止纳尔逊修正案相关规定的生效。医学会认为，在某种意义上，它不是一项管理措施，其效果的好坏要完全依赖于地方警察的管理，依赖于州和市通过什么样的措施来执行此类管理。同时，它也承认，通过的议案很可能是在现有条件下确立的最好的法案。^[84]考虑到议案所引起的众多讨论、所产生的利益和对医学界的影响，《美国医学会杂志》刊登了这一议案的全文。^[85]

12月17日，威尔逊总统签署了这一议案，是为《哈里森法》，翌年3月1日正式生效。法案共10款，要求所有生产、进口、制造、合成、处理、配制、出售、分发或让渡鸦片或古柯叶及其任何合成物、制品、盐、衍生物和制剂都要到所在辖区的国内税收局进行注册，并交纳1美元的特种税，违法者将被处以2 000美元以内的罚金或5年以内的监禁，或两者并处。^[86]

虽然，美国医学会对于法案给医生的行医所制造的麻烦极为不满，然而总体看来，法案的生效确保了注册医生作为麻醉品市场与患者之间看门人的角色，理论上消除了患者可以无限制地从其他渠道合法获得麻醉品的威胁，削弱了来自非正规医学的挑战。因此可以说，医学界是麻醉品管制运动的最大赢家之一。正因如此，为防止医生触犯法律，《美国医学会杂志》定期刊登社论来提醒开业医生。

1915年2月6日，《美国医学会杂志》刊发社论提醒开业医生：《哈里森法》适用于医生，其目的是通过要求对成瘾药品的所有交易进行记录，把成瘾药品的出售限于合法目的。配制或开列任何含有鸦片或古柯叶或其制剂的药品都要到所在区的国内税收专员处注册，并每年交纳1美元的注册费。1915年3月1日至7月1日间需要交纳的费用为34美分。医生配制其自制药品必须使用国内税收专员开列的表格以定购所需物质，必须保留所有开列给患者的成瘾药品的记录。医生开列药品必须签署他们自己的全名，在每个处方上注明注册号、患者的姓名和地址。所有在1915年3月1日前拥有此类药品者必须详细列出其拥有的确切数量。这一详细目录必须经书面陈述核对，由个人保留，而非经专员填写。医生和药商之间另一重要的争议点是国内税收局来解决。只有含有这些药品的原始处方能被填写，禁止重复填写处方。患者如果希望额外获得这类药品，必须由医生开列原始处方。立法也要求所有医生、牙医、药剂师和兽医进行注册，只有他们才被允许配制或开列这类药品。同时，《美国医学会杂志》的社论提醒医生应立刻采取两点戒备：他们应该立即向其所在区的国内税收局申请进行注册；他们应该详细登记其拥有含有的鸦片或可卡因的所有药品和制剂，以便3月1日立法生效时，每位医生能拿出在那时其拥有这些药品的数量的书面证据。在可预见的短时间内，是否能彻底地推行这一法案还不明朗；但通过立即采取这两项措施，能在执行立法过程中给医生实际的帮助，能减少让其自身陷于任何困窘的危险之中的可能性。^[87]