中国内地首例甲型流感病人例密切接触者医学观察分析

中国内地首例甲型H₁N₁流感病人115例密切接触者医学观察分析

王　林　林如平　秦小荣　黎举红　曹文萍　刘大凤

（成都市传染病医院，四川，成都，610000）

根据世界卫生组织和其他国家的最新诊疗经验和研究成果，甲型H₁N₁流感是由变异后的新型甲型H₁N₁流感病毒所引起的急性呼吸道传染病^[1]。4月30日世界卫生组织（简称WHO）宣布将流感大流行警告级别提高为5级^[2]。目前本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与治疗的关键^[3]。因此对首例输入性甲型H₁N₁流感密切接触者临床医学观察，早期发现二代病人，减少疾病扩散，了解临床医学观察者身体和心理状况，具有特别重要的意义，也为再次大规模临床医学观察积累经验^[4]。因此，我们对首例甲型H₁N₁流感病人115例密切接触者临床医学观察资料进行回顾性总结。现将结果报道如下。

一、资料与方法

1．资料

115例临床医学观察者均来源于与首例确诊病人同航班NW29和3U8882的所有乘客和机舱服务人员（包括飞行期间到过客舱的机组人员）；首例确诊病人父亲、女友和所坐出租车的司机；省人民医院诊疗过程中，没有采取有效防护措施的医务人员；与上述人员的密切接触者。其中男76例，女39例，年龄3～70岁，平均年龄40±11岁。

2．诊断标准

临床医学观察对象纳入标准：根据卫生部《甲型H₁N₁流感诊疗方案》（2009年试行版第一版）及四川省卫生厅《甲型H₁N₁流感病人密切接触者管理方案》，并参照北京地坛医院《甲型H₁N₁流感门诊排查及入院、出院标准》

3．观察内容

（1）按照卫生部《甲型H₁N₁流感诊疗方案》对医学观察者安排到某酒店进行集中单间隔离观察；与病人近距离（两米内）接触者集中隔离到顶层；临床医学观察从5月10日13点开始至5月16日13点（七天）止。

（2）严格按照卫生部院感要求，对医务人员采取二级防防措施；

（3）每位观察者一人一支体温表，并交代如何正确测量体温的方法，1天至少2次，如有不适，随时测量体温；入住第一天即采集一份咽拭子和血液标本（5mL），6月上旬采集第二份血液标本（5mL）。

（4）认真询问流行病学史，包括有无发热、是否有咽痛、咳嗽、鼻塞等症状，同时还询问他们与病人接触距离；同时仔细询问既往史、慢病史，发现基础疾病并及时处理。

（5）对情绪不稳定者及时安排心理医生进行心理干预。

（6）在医学观察期间发现发热或者呼吸道症状的密切接触者，及时向领导汇报，请专家组会诊，并立即送往定点医疗机构进行隔离治疗。

二、结果

1．115例被观察者一般情况及职业分布

115例被观察者一般情况及职业分布，如表1、表2所示。

表1　115例被观察者一般情况

表2　115例被观察者职业分布

2．医学观察期间的临床表现

医学观察期间临床表现，如表3所示。

表3　六个医学观察日中所有被观察者临床表现情况汇总表

第一天（5月11日）：共观察103人，1位上午体温37.4℃，经处理下午体温正常；4位咽部轻微充血，无发热、无咳嗽、鼻塞等症状，予以对症处理；基础疾病有糖尿病、高血压、胃溃疡者各1位；所有被观察者均无发热、无咳嗽、鼻塞等症状，102例体温正常，情绪稳定。全部采集一份咽拭子和血液标本（5mL）。

第二天（5月12日）：共观察105人，2位结膜充血，无发热、咽痛、咳嗽、鼻塞等症状，增加1个老年高血压患者，血压增至190/110mmHg，指导治疗后，血压恢复正常。所有被观察者体温均无发热、咽痛、咳嗽、鼻塞等症状，体温正常，情绪稳定。对每位被观察人员都进行了心理辅导。

第三天（5月13日）：共观察112人，2位有轻度咽部不适；1位出现抑郁，全身多处不适；1位因个人信息外泄，单位不理解而致情绪激动，均经心理医生安抚解释后情绪平静。均无咽痛、咳嗽、鼻塞等症状，体温均正常，情绪稳定。对每位医学观察者都进行了心理辅导。

第四天（5月14日）：共观察115人，有2位多次要求提前解除隔离，多位医学观察者关心何时解除隔离；1位医学观察者左前臂疱疹，予以对症处理；所有被观察者均无咽痛、咳嗽、鼻塞等症状，体温均正常，情绪稳定，并对每位被观察人员都进行了心理辅导。

第五天（5月15日）：共观察113人，1位医学观察者口腔溃疡，予以对症处理。所有被观察者均无咽痛、咳嗽、鼻塞等症状，体温均正常，情绪稳定，并对每位被观察人员都进行了心理辅导。被观察者主要提出的问题是明天何时能解除观察。

第六天（5月16日）：共观察113人，2个病人家属由宾馆转至定点医疗机构继续完成医学观察，被观察者均无咽痛、咳嗽、鼻塞等症状，体温均正常，情绪稳定，都在积极收拾自己的物品，做好解除观察前的准备。对每位被观察人员都进行了心理辅导。

从5月11日至5月16日的7天临床医学观察，符合四川省卫生厅下发《甲型H₁N₁流感病人密切接触者管理方案》规定^[5]。所有医学观察者均无发烧、无伴发咽痛、咳嗽、流涕、鼻塞等呼吸道症状，符合解除医学观察的条件。于5月16日下午1点30分解除医学观察者的医学观察，并发放解除医学观察告知书、解除医学观察健康证明和健康提示卡。

三、讨论

1．甲型H₁N₁流感自2009年3月墨西哥爆发以来，到目前为止已在多国传播并流行，造成人员死亡^[6]。作为第一例输入性患者的治疗及临床医学观察意义特别。我们知道甲型H₁N₁流感主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。115名医学观察者咽拭子甲型H₁N₁流感检测阴性，特别是与患者近距离接触者及患者的家属，到隔离观察解除时均无发热、咽痛、咳嗽、流涕、鼻塞等呼吸道症状，有6名观察人员出现不同程度咽充血、咽部疼痛症状。与患者比较，甲型H₁N₁患者咽部充血明显，呈深紫红色，局部有坏死，扁桃体肿大，咽痛明显，而医学观察人员咽部一般为淡红色、苍白、扁桃体轻度肿大或不肿大，咽痛不明显。实验室检查方面：甲型H₁N₁患者甲型H₁N₁流感RT-PCR抗原阳性^[7]，淋巴细胞明显降低8.2％，中性粒细胞明显升高86.4％，白细胞总数不高，C反应蛋白升高39mg/L，而观察人员中性粒细胞、淋巴细胞、C反应蛋白均不高及甲型H₁N₁流感RT-PCR抗原阴性。病毒的致病力和传染性方面：从目前国外的报道及疾病的传播情况来看，甲型H₁N₁流感病毒的传染性强，已在全球63个国家和地区造成流行，因此目前我们还不能仅根据此例病例来判断其传染性，当然宿主机体免疫特性等原因也是决定病毒复制，导致扩散和传播的重要因素；同时从首例甲型H₁N₁流感的发病情况与SARS相比流行病学、传染源、传播途径、易感人群、临床表现等方面都存在相似之处，但不同之处甲型H₁N₁流感肺部进展慢，而SARS肺部病灶变化快，且随病情发展而加重，典型的改变为磨玻璃影及肺实变影。病死率方面目前报道甲型H₁N₁流感病死率为2％，而SARS病死率高达9.3％^[8]。

2．医学观察者分别来自不同的职业，年龄从3岁到70岁不等，并且有基础疾病：1例糖尿病，2例高血压，1例口腔溃疡及1例胃溃疡，在外出、旅游、劳累等因素的影响下出现血压增高，血糖控制不理想，会不同程度降低他们的抵抗力，导致甲型H₁N₁流感病毒易感性增加，并增加其死亡率，目前国外报告的死亡患者都不同程度的合并相关基础疾病。因此对医学观察者采取集中隔离观察，观察期间一旦发现发热或呼吸道症状，立即送往定点医疗机构进行隔离治疗，有助于早期发现二代病人，减少疾病的传播范围，同时及时处理隔离观察期间发现的基础疾病，减少糖尿病、高血压等并发症的发生，同时也降低了其感染甲型H₁N₁流感病毒的发生率。

3．甲型H₁N₁流感自2009年3月墨西哥爆发以来，我国从实际出发，采取依法、科学、公开、透明的防控措施，联防联控，同时大力开展群众性爱国卫生运动，加强疾病预防的科普知识宣传，倡导科学健康的生活方式，提高全民的防病意识和健身意识。因此115名医学观察者并未造成恐慌，他们对甲型H₁N₁流感大多有一个正确认识，对医学隔离观察都能够认真对待，积极配合。对每位医学隔离观察者我们采取倾听、解释和心理支持等干预技术，观察询问：①睡眠情况；②有无焦虑情绪；③有无对疾病的恐惧情绪；④有无抑郁情绪；⑤有无其他的躯体症状；⑥有无其他的心理需求；⑦对少数有特殊需求和情绪问题的观察者进行长时间的电话咨询和必要的心理干预。观察期间仍然出现一位医学观察者出现抑郁，全身多处不适。一位医学观察者因个人信息外泄，单位不理解而致情绪激动；8位观察者表现出轻微担心；2例表现轻度焦虑，要求提前解除观察；4例观察者睡眠稍差。总体情况较好，多数观察者乐观、自信、情绪稳定，对医学观察措施能充分理解，没有紧张、恐惧情绪，睡眠进食情况好。因此对大规模临床医学观察工作，领导重视、硬件条件、后勤保障工作做好是这些医学观察者心理状态稳定的基础；医务工作者与他们的接触、观察和沟通，良好的双方关系的建立有助于观察者的情绪稳定，及时的医疗关心，解决他们的合理要求有助于心理干预；建立电话咨询与医学观察者保持密切联系，畅通的健康教育，解释协调有助于观察者的心理问题的解决；我们认为对传染病医学观察这是一种安全有效的工作模式；临床医学观察与心理干预的有效结合和及时介入，受到了医学观察者的认同和接受。这也给传染病医学观察提供宝贵的经验和有效的工作模式。

【注释】

[1] Fatimah S, Dawood M.D., Seema Jain M.D. et al. Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A（H₁N₁）Virus in Humans. N Engl J Med. 2009.

[2] 新型流感将继续迅速扩散-陈冯富珍[EB/OL]. 2009. 5. 5

[3] 卫生部. 甲型H₁N₁流感诊疗方案（2009年试行版第一版）2009. 5. 9.

[4] 卫生部. 人感染猪流感预防控制技术指南（试行）. 2009. 4. 29.

[5] 四川省卫生厅. 四川省卫生厅关于开展首例甲型H₁N₁流感病人和密切接触者相关调查工作通知. 2009年5月13日.

[6] 北京地坛医院. 甲型H₁N₁流感门诊排查及入院、出院标准. 2009年5月.

[7] 四川省卫生厅. 甲型H1N1流感病人密切接触者管理方案. 2009年5月13日.