疼痛的手术疗法

为缓解疼痛所需的外科手术适应证主要包括两种：顽固性癌痛及经非手术治疗无效的慢性顽固性疼痛，其目的是为了改善患者的生活质量。

对手术的理想要求：

1．只切断（或切除）痛觉纤维，不损伤其他感觉纤维或运动纤维。

2．手术对周围正常组织无侵袭。

3．术后疼痛不复发。

但是，到目前为止，尚无一种除痛手术能同时满足上述3条要求。因此，不断探索新的术式，仍是疼痛治疗科医生努力研究的课题之—。

手术止痛的方法是切断感觉神经的传入通路。从外周神经到进入脊髓的神经根直至大脑组织，都是可供选择的手术部位。

一、外周神经切断术

手术目的在于切断痛觉传入神经。对疼痛范围较小者，可通过切断1支（如三叉神经第2支）或1条神经（如枕大神经）而达到止痛目的。临床上较常用的有三叉神经周围支切断术和舌咽神经切断术。

（一）三叉神经周围支切断术

三叉神经周围支切断术用于治疗顽固性三叉神经痛。三叉神经痛是三叉神经分布区内发作性的疼痛，以第2、3支疼痛多见，绝大多数为单侧发病。三叉神经痛可分为原发性和继发性原因，手术止痛是指原发性三叉神经痛的外科手术治疗方法。

1．手术适应证　疼痛剧烈、反复发作，经神经阻滞后疼痛复发者，以及年老体弱、不能耐受开颅手术止痛者。

2．手术方法　通常有眶上神经切断术、眶下神经切断术以及下牙槽神经切断术三种术式。

（1）眶上神经切断术：患者平卧，剃眉。局麻下在眶上切迹稍上方做横切口，长约2cm。达骨膜后找到眶上切迹，眶上神经由此经眶上孔穿出。游离神经，尽可能拉出，锐刀快速切断。在眶上神经内侧0．5～1cm有额支及滑车上神经，可同时切断。止血，缝合切口。

（2）眶下神经切断术：有两种术式，一是切口位于眶下孔表面，长2cm，钝性分离达骨膜，可见神经自孔内穿出，分离神经，尽可能拉出，锐刀切断。一是经口内入路，切口在上唇黏膜及牙龈交界处横切口达骨膜，向上分离出眶下孔及眶下神经，切断神经，压迫止血，缝合切口，面颊部加压包扎。

（3）下牙槽神经切断术：患者侧卧，患侧向上。局麻下沿下颌角下缘做切口，向上翻起皮肤，钝性分开肌肉及骨膜，骨钻钻开下颌骨体部骨皮质，显露下牙槽神经管，钩出神经，切除之。神经管内填塞骨蜡，逐层缝合肌肉、皮肤。

3．手术禁忌证　疼痛范围广泛、剧烈，经CT确诊为颅内占位性病变所致疼痛者。

（二）舌咽神经切断术

舌咽神经切断术是舌咽神经痛的治疗手段之一。舌咽神经痛主要特点是在咽喉部、舌根和扁桃体等部位发作性、剧烈的电击样疼痛。疼痛可以向耳或下颌角及上颈部侧面放射。吞咽、说话、打哈欠、咳嗽等均可诱发。疼痛可以是自发性，病程中可以自行缓解。有些患者发作时可伴有阵发性咳嗽、喉痉挛、心动过缓，甚至心搏骤停。

1．手术适应证　发作频繁、疼痛剧烈，经长期非手术治疗无效的患者。

2．手术方法　患者侧卧，患侧向上，局麻下行患侧枕下开颅切口。剥离附于枕骨的肌肉，显露枕骨大孔后缘、环枕膜及环椎后孔。骨窗向上咬至枕外粗隆下及横窦下缘，向外至乳突后缘，直径约4cm。硬脑膜马蹄形切开，蒂部在内侧。放出枕大池脑脊液，向内侧牵开小脑半球，显露颈静脉孔，可见第9、10、11对脑神经位于静脉孔内。舌咽神经最前，靠近内耳孔，它与迷走神经之间有一狭窄间隙，容易判别。用神经钩分出该神经，用膝状镊轧挫刺激，引发典型疼痛，证实无误后，切断神经，止血，缝合硬脑膜及皮肤。

3．手术禁忌证　年老体弱不能耐受手术者。

（三）疗效评价

多数外周神经系混合神经，手术很难完全将感觉神经分离出来。所以，神经切断后不可避免地带来一些其他问题。如分布区域的营养障碍、运动麻痹等。有时因手术技巧问题，导致神经断端形成神经瘤，引起神经瘤痛。切断的神经可在数月后再生，疼痛复发。所以，近年来这种手术常被其他除痛手术所代替。

二、脊髓神经后根切断术

对于顽固性疼痛采用脊神经根切断术是较常用的手术止痛方法之一。脊神经后根切断术可使相应脊髓支配节段感觉分布区丧失感觉，从而达到止痛目的。

（一）手术适应证

外周神经切断后疼痛复发者，可选用此手术。

（二）手术方法

一般在全麻下进行。侧卧位，患侧在上。准确定位后，做脊柱后正中纵切口，长约10cm。咬除3～4个棘突，切除椎板，打开硬脊膜，找到拟切断的后根3～4条，把与后根伴行的血管仔细分离开，将后根用止血钳压挫后切断。由于上下脊髓节的重复支配，需同时切断上下各一根后根，以保证除痛完全。

（三）手术禁忌证

由于躯体或四肢同一节段由多根神经重叠支配，所以有时要切断多条神经根方能解除疼痛。当切断腰骶部脊髓神经后根时可造成尿失禁，而切断颈髓神经后根则可能造成上肢失用症，如果医患双方对此没有足够的思想准备，应禁忌行此手术。

（四）疗效评价

该手术对存活时间较长的病人来讲，疼痛的复发率和副作用的发生率均较高。手术切断脊髓后根，神经纤维的中枢端与位于椎体间骨性管道内的后根神经节细胞相分离，继而质变，永不再生。使脊髓的神经细胞失去在正常情况下激活它们的那些神经纤维。失去正常驱动力的神经细胞表现出一种自稳机制，称之为去神经过敏。仿佛这些细胞认识到自己不再能接受正常的兴奋信息，因此就把自己的兴奋性提高到没有信息输入也能产生神经冲动的程度。结果，病人起初感到该神经支配区域完全麻木，后来则出现针刺样感觉并逐渐加重，以致产生持续性疼痛。

三、脊髓部分切除术

脊髓部分切除术是针对顽固性疼痛所采用的通过切断脊髓内某部位的感觉传导通路而试图永久性解除所支配区域疼痛的手术方法。临床上常用的是脊髓前外侧切断术和前联合切断术。

（一）脊髓前外侧束切断术

1．手术适应证　上腹部、胸部痛适宜做第2颈髓水平切割；下腹部、下肢、会阴部痛适宜做第2胸髓水平切割。

2．手术方法　侧卧位，健侧在上，全麻。准确定位后，脊柱后正中纵切口，长约10cm。咬除棘突3～4个，切除椎板，显露硬脊膜，切开硬脊膜及蛛网膜，显露脊髓，找到齿状韧带，以细丝线缝一针作为标志（该韧带在脊髓上的附着点即为切断脊髓的部位），切断同侧高度的上、下各一个后根。用膝状镊夹住切割水平的齿状韧带，切断与硬脊膜的连接，轻轻牵引，使脊髓向后方旋转45°左右。选用小尖刀，前面黏附一小块骨蜡，使刀尖露出4．5mm长，切齐骨蜡，盐水棉片保护脊髓。尔后在齿状韧带附着点处刺入刀片，深度为4．5mm（上颈髓切割深度5mm），刀尖从前根内方2mm处穿出。注意避开血管，若有出血，盐水棉片压迫止血。

身体两侧痛可同时切断两侧前束，但切口平面需相差1～2个髓节。

3．手术禁忌证

中颈髓切割易影响膈肌运动，造成呼吸困难，故禁用。

（二）前联合切除术

1．手术适应证　同脊髓前外侧束切断术。

2．手术方法　侧卧位，全麻。脊柱后正中纵切口，显露脊髓后，背侧正中纵向切开，达中央管，再向前切开前联合，注意勿损伤脊髓前、后动脉。切断前联合的水平要高于预定除痛的髓节2、3节。

3．手术禁忌证　同脊髓前外侧束切断术。

（三）疗效评价

适宜做脊髓部分切除术的病人，有相当数量的病人病情十分严重，往往难以耐受暴露脊髓这样的大手术，且术后几个月镇痛作用逐渐减弱。如果身体两侧痛，就须切断脊髓两侧的传导束，会产生一些严重后果，如二便失禁。所以，术前应结合病人的全身情况，慎重考虑。

四、交感神经切除术

交感神经属自主神经系统，它的解剖学结构与躯体神经相同，包括中枢部和周围部。交感神经节位于脊柱两旁，对称纵列组成两条交感神经干，每条神经干上包括22～24个交感神经节。涉及手术除痛的主要是上胸2、3交感神经节及腰2、3、4交感神经书。临床实践表明，干扰交感神经系统的某一部分，对有此疾病或综合征可产生有益的作用。交感神经切除术除可以止痛外，还可改善肢体血液循环，因此对血流量改变的继发性疼痛也有治疗作用。

（一）手术适应证

1．神经痛：如幻肢痛、灼性神经痛等。

2．内脏器官痛：如心绞痛、痛经等。

3．周围血管病：如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、红斑性肢痛等。

（二）手术方法

1．上胸2、3交感神经切除术　侧卧位，全麻。于患侧脊柱旁5cm第1胸椎棘突之下。切开皮肤、筋膜，分离斜方肌、菱形肌及上后锯肌，显露2、3、4肋骨，截除第三肋近椎体段长约4cm，咬除第3胸椎横突和肋骨头、肋骨颈。小心分离胸膜，使胸膜和上、下肋骨分开。即可看到位于推体旁的交感神经干及背根神经节。分离2、3肋间神经至其根部，向上牵引，可见到2、3交感神经节，将其钩出切除，同时切除2、3肋间神经近心端，止血，依次缝合伤口。

2．腰交感神经切除术　仰卧位，全麻。手术侧腰下垫沙袋，使体位倾斜约30°。切口自腋后线肋缘下起，斜行向前，止于乳头线髂前上棘平面稍下。依次切开皮肤、腹壁肌肉达腹膜外脂肪，向中线分离腹膜囊，显露腰大肌，交感神经干位于腰大肌内缘与脊柱之间。右侧腰交感神经被下腔静脉覆盖，显露时轻轻将其向内侧拉开，保护好腰静脉，因一旦撕破该静脉，出血不易制止。左侧腰交感神经节切除时，只需将腹主动脉略加牵开，便可得到较好的显露。确认神经节位置后，用神经钩将交感神经链提起，穿过一丝线做牵引，以便操作。剪断从交感神经节通向腰神经的交通支。切除2、3、4腰交感神经节及其神经链，止血，依次缝合肌肉及皮肤。

（三）手术禁忌证

因手术创伤较大，对年老体弱合并有其他慢性病者，均不宜手术。

（四）疗效评价

交感神经切除术除可以止痛外，还可改善肢体血液循环，因面对血流量改变的继发性疼痛，也有治疗作用。向其他除痛手术一样，交感神经切除术远期效果尚难肯定。

五、大脑手术止痛

（一）手术适应证

适应于经外周或手术疗法治疗无效的顽固性疼痛患者。

（二）手术方法

1．丘脑部分核团破坏术　方法是应用立体定向技术有选择性地毁损丘脑的“疼痛核区”。将头部固定在定向器内，根据X线片和CT片，以立体坐标方法，确定毁损目标，目标点最好选择在中央核的后腹侧部，插入电极，接通高频电流（2MHz）。为了降低复发率，原则上应该做双侧丘脑部分核破坏术。

2．皮层毁损术　以大脑皮质额叶切除术和脑皮质切除术常用。局限性皮层毁损并不导致痛觉消失，但毁损皮层可能改变思维过程。从患者对疼痛的诉说较少来看，手术的成功是以患者整个思维方式的改变为代价而取得的。

（三）疗效评价

大脑思维活动的复杂性是简单的外科手术无法解决疼痛问题的原因之一。痛信导投射到脑的广泛区域，手术切除其中一个区域，其余区域仍将继续接受输入，并可建立新的联系，以致疼痛复发。手术（毁损）将对情绪和运动产生广泛影响，因此，疗效是不乐观的。

六、垂体破坏术

（一）手术适应证

垂体破坏术适用于各种晚期癌性疼痛的治疗，其中以与内分泌系统相关的肿瘤如甲状腺癌、乳腺癌等所致的疼痛止痛效果较好。

（二）手术方法

有2种术式：经颅内垂体破坏术和经蝶窦入路垂体破坏术。

1．经颅内垂体破坏术　仰卧位，全麻或局麻。经额入路通常选自右侧开颅，做右侧额部马蹄形切口，掀起骨瓣，切开硬脑膜，可见右额叶脑组织，行侧脑室穿刺放液，挑开外侧裂及视交叉池部位的蛛网膜，放出脑脊液，脑组织塌陷。用脑压板轻轻抬起额叶，暴露视神经和视交叉前缘，即见到鞍膈和伸入垂体窝内的垂体柄，以细针头穿刺鞍内以除外颅内动脉瘤，然后用尖刀十字形切开鞍膈，即可见到卵圆形灰白色的垂体，根据病情需要，吸除部分脑组织，如有出血，可用盐水棉片或明胶海绵压迫止血，然后鞍内可用小肌肉块填充，逐层缝合伤口。

2．经蝶窦入路垂体破坏术　该手术须在手术显微镜下，应用显微外科技术来完成。气管内插管全麻。患者取半坐位，头后仰45°，安放好带有荧光监视屏幕的X线机。调整手术显微镜成45°。手术切口位于口腔内上牙根根部犬齿间，做横行切口，骨膜下剥离进入鼻腔，从黏膜下侧鼻中隔进入，切除鼻中隔前1／3直达梨状骨后进入蝶窦，用骨钳咬除蝶窦中隔后，以微型钻在蝶鞍前壁钻孔进入蝶鞍，扩大骨窗1cm× 1．5cm大小，切开硬脑膜即暴露垂体，根据病情需要切除（或吸除）部分垂体组织。止血后用肌肉块填充垂体窝，用一小骨片封闭骨窗以托住鞍内之肌肉块，避免术后脑脊液漏的发生。然后以肠线间断缝合伤口，用碘伏沙条填塞鼻腔24～48h。

（三）手术禁忌证

患有鼻窦部感染，蝶窦气化不全或有炎症以及病情危重，不能耐受开颅手术者。

（四）疗效评价

脑垂体是人体最重要的内分泌腺，垂体前叶影响所有组织代谢活动。因此，对癌痛施行垂体破坏术时，必须慎重考虑它的生理功能及垂体破坏后引起的一系列机体代谢失调这一严重后果，若手术对病人弊大于利，就应放弃手术而改用其他除痛方法。

七、三叉神经感觉根切断术

（一）手术适应证

原发性三叉神经痛经非手术治疗无效；颅后窝占位性病变继发三叉神经痛；颅内血管压迫三叉神经所致疼痛。

（二）手术方法

1．经颞入路三叉神经感觉根切断术　患者取半坐位，局麻下于患侧颞部做直线切口，部位自额弓中点向后上，约5cm，显露颞骨，钻孔并扩大骨窗，分离颅底处硬脑膜，找到脑膜中动脉入棘孔处，游离动脉，以小棉球粒填塞棘孔，电凝、切断动脉，向内侧进一步分离脑膜。在棘孔前内方即为卵圆孔，沿卵圆孔的外侧缘将硬脑膜与神经外膜分离，必要时用尖刀轻轻划开再行分离，显露半月节。T形切开半月节后方固有膜，可见脑脊液流出。找到粗大的感觉根，切断其外2／3，注意勿损伤其下外方的运动根。用针刺激患侧面部，确定效果满意后，彻底止血，逐层缝合切口。

2．枕下入路三叉神经感觉根切断术　患者侧卧位，患侧在上。局麻下行枕下直切口，扩大骨窗直径不小于4cm，弧形切开硬脑膜，撕开蛛网膜，使枕大池脑脊液流出，尔后探查脑桥小脑角。找到内听道，在听神经前方1．5～2cm处可见到三叉神经根，附近有岩静脉通过，注意保护。若该静脉妨碍操作，可先用银夹夹闭，切断。三叉神经感觉根的痛温觉纤维位于根的后下2／3，用锐刀切断后下2／3即可，用针刺激面部，确定手术效果满意后，彻底止血，逐层缝合伤口。

（三）手术禁忌证

患严重心脏疾病、不能耐受开颅手术者，可改行神经阻滞。

（四）疗效评价

手术切断充分，复发率低。由于半月神经节内三个分支无明显区分标志，容易损伤第1支或运动支，引起角膜炎、角膜溃疡。枕下入路有时可引起面瘫，由于术野深在，暴露困难，损伤半月节周围血管造成出血也常发生。因此，近年来仅对脑桥小脑角占位性病变所致的三叉神经痛，经枕下入路去除病因，对原发性三叉神经痛多不再经枕下入路切断之。