当前卫生体制改革进程中遇到的困境

当前我国卫生体制改革进程中遇到了很多具体问题，从认识层面到执行层面，产生的分歧和遇到的难点很多，林林总总汇集起来有如下24条：

1. 发展目标和价值不清晰，缺乏长期发展目标和分阶段实施目标

说起卫生事业的发展目标和价值，很多人自然想到“增进人民群众身体健康”之类表述，这些只是体现部分卫生事业的发展价值，也不仅是医药卫生和健康产业对创造社会财富的直接作用，也不限于人民身体健康更利于社会财富的创造和减轻国家疾病负担方面。卫生事业的全面发展能促进全社会成员身心健康综合素质提升，促进社会整体均衡发展，推动社会文明进步，这在当前的中国尤为重要。在社会经济高速发展的数十年间，公众的身心健康被忽视，乃至产生很多社会问题。(关于卫生事业发展的目标和价值，下一章将专门论述)。

因为对卫生事业发展的目标和价值不清晰，所以在制定卫生改革政策时目标不清晰，更谈不上长期发展目标和阶段性发展目标的区分。目标含糊，政策片段化明显；顶层设计不清晰，则政策易朝令夕改，执行层面难且乱。

2. 卫生政策制定缺乏对相关国情的全面趋势推演

几乎目前所有的卫生制度设计都没有好好分析当前我国所面临的国情及将来数十年可能的国情变化趋势。如当前我国卫生事业面临的最大国情是人口众多和人口老龄化，但这个趋势会逐渐变化，随着放开二胎政策，未来数十年中国人口结构的变化会与目前结构迥异。应根据测算的人口模型来制定卫生事业发展的分阶段目标。人口高度老龄化的社会阶段首要目标是顺利度过高龄化社会，做好老年人的医疗和康复，同时做好年轻人的健康意识培养，加强疾病预防工作。

所以制定阶段发展目标首先要考虑国情的变动，包括人口状况、国家宏观经济走势、国家卫生投入状况、医疗服务体系状况、公共卫生体系状况、居民健康意识等很多方面来综合考虑。本书第一章试图分析一些卫生体制的相关国情，但仍有很多方面需要综合分析，比如，未来数十年国家经济发展状况(如经济走L形的判断等)、未来数十年人口综合素质的变化等因素。

3. 政府投入相对不足

我国国家卫生投入水平相对较低，尤其是政府卫生支出水平在国际上排名落后，2013年，中国目前卫生总费用占GDP比重仅为5.1%，排在世界135名左右。

在很多地方政府官员的发展思路中，卫生事业的发展不能带来GDP增长，反而会产生大量投入，大多数认为医疗卫生体系属于需要政府投入的社会保障领域，对于经济发展益处不大，短期内见不到成效，对地方经济带动远不如开发几块地、盖几栋楼明显。

就是在地方政府，近年来对卫生事业发展加大的投入，也多集中于易短期见效的医院大楼基建和大型设备设施方面，缺少向卫生事业长期发展的基础工程投入，如提升公众健康素质和公众对健康需求的支付能力，提升医务人员综合素质等。

4.“政府主导”还是“市场主导”分野不清

医改启动以来，到底是由政府主导卫生服务体系还是由市场主导？两派争论不休，前者的代表人物有葛延风、李玲等，后者的代表人物如周其仁、顾昕等。论战旷日持久，无休无止，让业界莫衷一是。比如，周其仁就认为医疗是开放度最差的部门；而“政府主导派”认为在医疗服务领域，市场严重失灵，因为有着严重的信息不对称，会产生严重的诱导需求等。

笔者觉得当前形势下，无休止地争论此话题意义不大，否则一直达不成共识，改革也很难取得进展。关键是根据国情制定分阶段卫生改革路线图。在现状下，逐步改革，将政府主导的领域主导好，职能清晰，责任清晰，该市场发挥资源调节的就不应干涉，不能既做举办者，又做监管者，划清两者间的分野，构筑有序的卫生医疗服务体系(后续章节会详细论述)。

5.“补供方”的筹资方式导致医疗卫生市场竞争性不够，政府角色混乱

财政直接付费补贴卫生服务供应方的思路，简称“补供方”，与之相反的是政府补贴需求方购买服务的思路，简称“补需方”，一般认为“补需方”是政府购买服务的形式。两者间的争论贯穿了本轮卫生改革始终，两派学者争论不休，和“政府主导派”与“市场主导派”的争论一样，始终达不成共识。

笔者认为，上述“补供方”和“补需方”都只是“补供方”的不同形式，要真正与市场化相匹配的“补需方”则应直接补贴到医疗服务需求方——患者那里，让其自主购买有利于自身健康的公共卫生服务产品，将本来是政府提供的公共卫生服务产品可以市场化的那部分拿出来进行市场化运作，通过市场化竞争提供给公众，而医疗服务部分在目前体系下可以逐步探索有引导性的市场开放(后续章节详细论述)。

6. 政府作为医疗卫生服务竞争的管理者“错位”“缺位”

李玲认为：“医疗行业存在着不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称性等特征。”[1]顾昕认为：“医疗服务是具有强烈的正外部性和严重的信息不对称性的私人物品。”[2]这些论述都是从医疗行业的特征论证医疗市场的市场失灵现象。所谓外部性就是外部因素影响(如个人传染病治疗的好坏能影响身边人的传染病患病)会扭曲价格机制；信息不对称是由于诊疗的高度专业性，医方掌握的信息要远多于患方，医生处在绝对的信息强势地位，会导致“供方诱导需求现象”，从而使市场价格大大高于均衡价格。垄断性是因为医学必须是经过专门医学教育且取得行医资格的人员才能提供，因此短期内不可能大幅提高供给。

我国目前医疗卫生服务“市场失灵”的现实表现，集中体现在公平和效率价值的双重缺失。不仅面对“市场失灵”，还要面对“政府失灵”，政府应有的主导作用没有合理发挥。在医疗服务提供和药品价格确定、部分公共卫生服务产品方面政府承担了过多责任，施加了过多不必要管制，对自身有较强生存能力的医疗机构仍给予了大量投入，助长了医疗服务方面的市场垄断[3]。

7. 民营医疗机构生存空间狭隘，难以起到补充和调节作用

因为中国卫生体制并未真正实现市场化运作，民营医疗机构生存空间相当狭隘，民营医院与公立医院不在同一竞争起跑线上，公立医院为非营利性质，有政府拨款；不少民营医院也与公立医院一样，承担了一定社会公益任务，没有拨款，收费也是按国家卫生部门的统一标准。现在的情况是，非营利医院赢利多，却不交税；营利性医院赢利少，却要交税，甚至其大部分赢利都投入医院的扩大再生产，却依然被界定为营利性医院，需要承担与一般企业相同的税负。民营医院进入医保定点难，吸引人才、留住人才难，优秀人力资源集中在体制内，因职称晋升、执业医师证、待遇福利等因素难以形成合理流通机制，民营医院医生职称晋升受限，较难参与医学科研项目招标；医疗事故鉴定时容易受到公立医院专家的不公正对待，在卫生监督执法中易受到不公正待遇。加上一段时间以来，一些民营医院面对困境作出一些自毁形象的举措，形成社会舆论的偏向性谴责，使民营医院在公众中信任度很低，形成恶性循环。尽管最近几年政府大力放开民营医院在医保、人才、税收等方面的限制，生存空间有了相对改善，但要在卫生资源配置中起到补充和调节作用还有很大差距。

8. 诊疗秩序乱，各级医疗机构间分工协作和双向转诊较难开展

尽管全国各地近几年都在推出医疗联合体的改革举措，但无论是松散型的医疗联合体还是紧密型的医疗联合体，都未能有效打破机构间双向转诊难题。在这些医疗联合体中有大型的航母式三甲医院，有二甲医院或区域医疗中心的医疗机构，也有基层的社区卫生服务中心或公立卫生院联合组成，能做到某种程度上的行政协同和协作，但彼此间真正分工协作和双向转诊在目前形势下很难实行。首先是管理层次上难以统筹，大型三甲医院往往不是区域行政部门管辖，没有统一行政管辖机构就不能做到联合体内的全盘统筹；其次各医疗机构间不能做到“同利同行”，医疗机构间存在着病源竞争，相互协作过程中也要协调各自利益分配，靠行政手段调节只会引起受损医疗机构的消极应付；再次双向转诊难度重重，在我国没有实现英国那样的首诊在社区，病人持有医保卡可以到任何一家医疗机构就诊的情况下，社区卫生服务中心与区域医疗中心和三甲医院间的转诊渠道很难建立，在渠道未建立好的情况下，社区卫生服务中心向上转诊动力不足，而二三级医院的病人向下转诊的动力也基本无存。诊疗秩序乱不仅表现在同一城市的医疗机构间缺乏协同，而且全国各省市间就诊也毫无秩序，有钱人生病后首先想到的是到北京、上海的大型综合医院找顶尖专家就诊，形成一种导向效应，对正常的就诊秩序造成冲击。

9. 特权阶层占用较多优质医疗资源，社会医疗资源浪费严重

在中国现阶段医疗资源非常紧缺，但就在此情况下，一些权力阶层过多无序占有医疗资源，特别是占有优质医疗资源的情况严重存在。离休老干部享受特别医保政策尚可理解，各级别大小官员都要利用手中权力寻求好医院、好专家、好病房……⋯甚至整个社会都在疏通关系找大专家、名医看病，正常诊疗秩序被冲乱，产生了很多以此为生的职业“黄牛”。李光耀总统在英国访问期间，妻子发生脑中风，照样要进入排队程序，事后英国政府还要面对媒体关于是否动员权力来给她特殊照顾的质疑。

全社会找关系看病的现象根源于社会医疗资源分布极不均衡、诊疗秩序混乱和特权阶层占用优质资源。有权和有钱者可以享受优质医疗服务，而贫苦大众连基本药物的使用都受到限制，或购买不起。社会医疗资源不仅紧缺和分布不均衡，而且浪费很严重，地方政府在医院大楼基建、大型先进仪器设备等方面不遗余力投入，很多都是重复建设，忽视基本医疗和基本公共卫生服务投入。

10. 医疗卫生资源供求失调，因利益驱使产生严重诱导需求

我国的医疗卫生资源供求关系紧张，但这种供求关系并非单纯意义上的供求关系，其中的医疗需求被多种利益因素诱导，放大了公众的真实需求，导致供不应求。如果一味增加供给，不抑制诱导需求和过度医疗，很难达到供求平衡。过度医疗是诱导需求的外在表现形式，是多种因素在临床上过度运用超出疾病诊疗根本需求的诊疗手段，包括不恰当、不规范甚至不道德，脱离病人病情实际而进行的检查、治疗，如过度检查、过度治疗(包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等)、过度护理等医疗行为，在我国当前的医疗体制下这种现象比较严重。诱导需求和过度医疗给患者健康带来不良影响，加重了患者的经济负担，破坏了医务人员形象，掩盖了正常需求关系，影响了医患关系和卫生事业健康发展。

11. 社会保障体系覆盖不完全，地域间差异较大

我国地域间和城乡间发展不平衡，社会保障体系覆盖不平衡，欠发达地区保障水平较差。整体覆盖率近年来虽改善明显，但仍离发达国家几乎全覆盖有一定差距，社会保障基金筹集欠合理，医疗保险整体保障水平一般。地域间发展不平衡导致各地域间医保互联存在问题(如果是中央政府承担就不会有问题)，难以形成全国统一的医保体系，就是同一地区，由于医疗保险改革的片段性，也存在各式各样的不同保险类型，城镇职工医疗保险(城保)、小城镇社会保险(镇保)、居保、自由职业者保险等各种名目的保险眼花缭乱，难以衔接统筹，给国家卫生总体投入机制改革带来不小障碍。

12. 公众健康意识较差

当前我国公众健康意识不高，健康责任意识不强。政策制定者常常忽略提升公众健康意识和健康责任意识这一卫生事业发展的基石。

大部分公众更关注物质生活水平的提升，对自身健康缺乏关注，在疾病发生后才匆忙诊治，缺乏对日常健康生活方式，包括健康行为、健康心理等的关注；有很多人也是在年龄大了，身体出现疾病后才意识到健康的重要性，在公园里锻炼的绝大部分都是老年妇女，中青年很少锻炼，这和国外发达国家到处都是跑步运动的人有明显差异。

一部分居民对自身健康不负责任，吸烟酗酒滥饮滥食，从不体育锻炼，平时宅在家中，沉迷上网看电视。生病后不检讨自身生活方式，病愈后仍然如此。更有甚者，如果疾病未能治愈，就将责任全部归咎于医务人员，以为医学万能，不能治愈就是医务人员的责任。

有的人在外面吃顿饭、洗个脚动辄花上几百元，而在医院里花上同样的钱会觉得价格昂贵、不能承受，相当一部分人讳疾忌医，对健康和疾病缺乏正确认知。

13. 医患关系紧张，伤医事件频发

当前社会医患关系极其紧张，伤医事件频频发生，以前极为罕见的杀医事件也频见报端。归结起来就是医患双方信任基础被破坏，有的医生给出治疗方案时会想“这样的治疗方案，我会得到什么好处”或者“这个患者来者不善，可能会是医闹，我要防着点”，大部分病人在医生给出治疗方案时会想到“这样做，他会得到什么好处”或者“这个医生可能医德有问题，医疗技术也不精通，出事了我要告他，现在我就要注意收集证据”。这种利益背景和防卫过度的思维方式，必定会让医患双方产生互不信任。

信任基础被破坏，在诊疗过程中很容易由于互不信任产生不满，造成医患关系紧张，甚至发生伤医、杀医事件。在这些年中，舆论频频披露医院的所谓“黑幕”，而不去分析其中的深层次原因，导致社会公众对医院和医务人员的不满情绪积聚，认同感越来越低。以往医务人员救死扶伤“白衣天使”形象被颠覆，医务人员职业尊严感消失殆尽。而且很多矛盾是长期以来社会矛盾积聚的爆发，医患矛盾是这些矛盾的引爆口。

14. 药厂和个人钻医保政策缺陷

各地都设计有自己的医保政策，但每个政策都不可能尽善尽美，在设计医保起付线、自负段和共负段方面要充分考虑各层次居民的利益和医保可持续性，难免照顾不周。有人钻政策漏洞，全家使用同一张医保卡，快速进入共负段后，利用共负段国家保大病重病的优势(如有的地方设计为共负段医保支付75%，个人支付15%的比例)配取大量药物，然后拿着这些药物与药贩子交易，这些药贩子低价收取药物后又返回厂家或再次进入流通渠道，继续获取利益，形成一条非法获取利益链，套取的是个人的医保资金，损害的是国家的医保制度和大部分居民的医疗保障利益。(归根结底是身份差异，不同人医保待遇不同)

15. 多数医疗机构以营收创利为第一驱动力

尽管我国大部分公立医院都是非营利性医院，但因国家卫生投入相对不足，很多医院院长都要考虑医院的生存问题，公益性是医院发展考虑的重要方面，但营收创利始终是第一驱动力，包括争取病源、科室设置、重点学科发展、仪器设备配置、人才配置等方面都以此驱动力为出发点，医院绩效考核和激励机制都围绕这一驱动力设计，医务人员在此绩效考核体系和激励机制下难免不在日常诊疗中有所表现。

16. 医务人员正常待遇偏低，与医务人员的劳动价值不相称

我国医务人员的正常待遇相对较低，与欧美甚至港台地区的水平相差太多。医务工作者所服务的对象是人，人的生命和健康是世界上最尊贵的，因此在几乎世界上所有国家，医务人员待遇都是所有职业分工中薪酬最高的几种之一，而我国医务人员正常薪酬待遇只处在社会中游甚至偏下水平。医学生经过艰苦的医学学习(本科学习五年，加上住院医师培养、全科医师规范化培训。和全职业阶段的继续医学教育，是实实在在的终身学习，学习量远超其他专业从业人员)和艰辛的高强度诊疗工作(每天所看病人数是国外医生难以想象的)，理应拿到更合理的薪酬待遇。

但我国医务人员正常薪酬待遇很低，与其劳动价值不相称。外界往往误认为医务人员有令人羡慕的高收入，这是误解。的确有很多医生有着很高的收入，但那主要是来自非正常的补偿途径，如红包、回扣等，或是为医院带来大量利润后的激励(在医院的趋利行为下属正常收入但未必合理)。国家应大幅提高医务人员的正常合理收入水平，在所有职业分类中应处在前列(理论上应不少于银行工作人员)。

17. 医务人员队伍良莠不齐

当前的医学教育与现实脱节，医学是一门自然科学和人文科学交叉的学科，医学教育中过于强调医学知识的自然科学属性，临床医学生学习非常苦，但在如何与病人沟通、接诊技巧、社会心理、医学伦理等方面缺乏深入学习和锻炼，这方面课程也不受重视；在工作后的职业教育中，医生职称晋升过于重视发表科研论文，不太注意提升临床能力。

由于正常薪酬激励失灵，工资绩效和医生付出不匹配，加上生活成本高企，导致部分医务人员受利益驱使，影响正常的诊疗行为，不考虑患者承受力，诱导患者需求，产生过度医疗，比如过度检查、过多使用抗生素、过多让患者就诊等行为。也有因激励不到位，又没有其他途径补偿的，如果再缺乏职业素质和奉献精神，这样的医务人员容易态度冷漠、不在意病人痛苦和死活等。

如果业务不精，又疏忽大意，以及态度冷漠，很容易产生医疗差错和医疗事故，给患者带来更大痛苦。

18. 卫生机对不产生经济效益的公共卫生事务等构敷衍应付

国家卫生事业中很大一块是公益性事务，是不产生经济效益的公共卫生服务事务，由国家投入大量资金来保障和推动，如疾病预防、传染病控制、妇幼保健、精神病防治等，为此各地成立了很多如疾病预防控制中心(CDC)、妇幼保健中心、传染病防治站所、精神卫生中心等机构，以各级政府的财政及中央专项经费等来保障。但这些机构工作积极性不高，容易出现应付敷衍推诿甚至造假现象，整体工作效率低下，工作人员薪酬待遇也很低，但通过新项目来争取资金支持积极性却很高。这些机构负责人因职能所限，一般没有经营压力，以提供公益性服务为主。

19. 公共卫生体系仍较薄弱

我国的公共卫生服务体系在经历过“SARS”“禽流感”等考验后得到政府重视，政府投入较以前力度加大，全国一体的公共卫生体系基本上形成完整网络，成效显著。但这张“网”仍有较多薄弱之处，除了公共卫生服务机构效率低下和激励不足的弱点外，作为“网底”的社区卫生服务中心(农村乡镇卫生院)较为薄弱。

20. 医药购销领域腐败严重，医药运行流程环节太多，成本虚增

无论是传统的医药和医疗器材采购方式，还是后来推行集中招标采购方式，医药购销领域腐败都很严重。现行政策已非真正意义上的药品集中招标采购，已被异化为地方政府二次限价和市场准入，利用政策和权力寻租的案例屡见不鲜。

每个省或直辖市都设有药品批发和药品代理公司，大大增加了药品流通成本，而进入医院后又会被再次加成，尽管很多地方在推行药品零差率改革，但在总体利益格局未变的情况下，又有新的变通办法来突破限制(后面医药章节详述)，导致改革收效甚微。

21. 医药营销寻租

医药企业(包括代理商)营销手段各色各样，为了实现利益最大化，在营销方面动足脑筋，稍高层次上有包括赞助学术会议、学术交流、学术讲坛，赞助出国培训，赞助医生继续医学教育、外出考察学习等；更普遍的是直接给予医务人员物质利益和金钱。一些社会组织如××管理论坛、协会、学会等成了获取和分配这些利益的掮客。一些医药公司医药代表的绩效奖励和其销售业绩挂钩，为了促进其所负责药品的销售量，会经常和医生联络感情，进行感情投资。有平常的吃请，邀请参加联谊活动，给医生提供职称晋升方面的便利，帮助撰写论文，直接给予和该医生所开该药品数目相关的提成等。在一些医院内部甚至形成了一个个利益共同体，有专人负责对这些回扣利益的联系分配，有专人负责对用药信息的统计。

22. 医药企业实力弱

我国医药企业呈现“多、小、散、乱、差”状况，整个行业规模较小，地域局限和地方保护主义严重，地域间实施产业重组难度大，各地多重复建设，且创新研究能力弱。和2007年世界总产值前十的公司中已出现了4家中国公司的身影相比，至今没有一家药企能进入世界前50名！没有一家药企的销售和研发能力能到国际上与辉瑞、罗氏、拜耳、诺华、默沙东、阿斯利康、武田等企业竞争。医药企业国际竞争力较差，医药工业的落后，也导致很多优质药受限于外企，国内医药企业的地位弱势，不得已屈从于各地方政府在流通环节上设限，最终患者为成本高企买单。

23. 卫生监督体系不能起到真正监督作用

我国现行卫生监督体制仍有很多不完善处，出现很多行业准入失效、医疗服务失范、趋利行为失控等监管失效情况。无法可依的局面在改善，但有法不依、执法不严的情况普遍存在，体现了政府作为监管者角色错位、多头管理、职能分割等不足[4]。公立医院都是自己开办的，有的会在违法违规处理上会网开一面，有的是高高举起，轻轻放下。

卫生监督体系要保持监督执法的独立性，就需要归上一级卫生计生委管理，甚至是在国家卫生计生委下独立垂直直管，这样才能真正发挥卫生监督的职能。

24. 医药卫生信息化发展阻力重重

在大数据、移动互联技术、4G通讯技术、传感器技术等信息技术推动下，卫生信息化近年来发展速度很快，加上社会资本开始意识到健康产业是未来资本市场上的一个金矿，以及国外卫生信息化技术的突飞猛进，健康和医疗卫生信息化在近两年来取得了瞩目发展。

但由于我国卫生体制变革仍无头绪，体制内保守力量强大。比如，阿里巴巴的马云如进入医疗流通领域，将对繁冗的医药流通环节是极大冲击，将扮演颠覆者角色，会对很多既得利益者形成冲击，所以阻力重重。又如，各地花费大量人力物力财力推进的健康档案和电子健康档案系统始终是死档案，未能为居民健康真正提供便利。因为这些健康档案资料始终在供方手中，供方(医务人员)没有使用健康档案系统为居民提供卫生服务的动力，真正的使用者——需方不能使用自己的健康档案系统……⋯这些都会成为卫生信息化的障碍。卫生信息技术这些年进展非常快，B、A、T(百度、阿里、腾讯)等大信息技术公司都关注和大量投入健康产业，但体制内的政策壁垒限制了卫生信息化的发展，需要从外部真正产生颠覆式变革，打破现有医疗卫生体制对诊疗秩序、医药流通、人员流动、健康模式等方面的种种限制。

[1]李玲.健康强国：李玲话医改[M].北京大学出版社，2010:278。

[2]顾昕.公立医院法人治理模式变革[J].中国医院院长，2005(20)：43-45。

[3]曹永福.中国医药卫生体制改革价值取向及其实现机制[M].东南大学出版社，2011，183~186。

[4]《中国医改问题、根源、出路》 葛延风、贡森等著。