健康保险中的特定条款有哪些

4.健康保险中的特定条款有哪些？

由于健康保险的赔付率高，危险具有变动性和不易预测性等特点，因此，保险人对所承担的保险金给付责任往往带有许多特别条款规定，尽可能地减少事故损失或赔付。常见的条款有:

（1）观察期条款

观察期又称为等待期，是指健康保险合同生效后，到保险人可以开始履行保险金给付责任的一段时期。在观察期内，被保险人因疾病支出医疗费用或收入损失，保险人不负责，观察期结束后，保险人才会对被保险人因疾病发生的医疗费用履行给付责任，但因意外事故所致的医疗费用或收入损失除外。所有健康保险合同，均有明确的时限规定，只是每个保险公司规定的时限不大一样。一般来说，疾病住院险是30天；女性疾病与某些特定疾病是120天；重大疾病险是90天。观察期的规定一方面有利于防止已经患病的被保险人投保；另一方面使保险人可以获得一定的时间，对被保险人的患病情况进行调查。

【小案例】

张先生在2011年8月10日，投保生在“观察期”内，因此保险公司拒绝理赔。

（2）免赔额条款

在健康保险合同中，一般均对医疗费用采用免赔额的规定，即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。这样做，一方面可以促使被保险人加强自我保护、自我控制意识，减少因疏忽等原因导致的保险事故发生和损失的扩大，避免不必要的费用支出，减少道德危险；另一方面由被保险人承担可以承担的较低的医疗费用支出，可以减少保险人大量的理赔工作，从而减少成本，对保险人和被保险人都有利。

【小案例】

免赔额，就是保险公司赔付时要扣除的额度。比如免赔额是100元，如果看病花掉50元，保险公司就不赔付，如果看病花掉150元，保险公司就赔150元-100元＝50元。免赔额越高，保险费率就越低。

（3）比例给付条款

又称为共保比例条款。比例给付是保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用，采用与被保险人按一定比例共同分摊的方法进行保险赔付的方式。此条款是在免赔额基础上经常采用的一个条款。在健康保险中，是以人的身体为标的的，不存在是否足额投保的问题。但由于其承保的危险不易控制，因此，在大多数健康保险合同中，保险人对医疗保险金的支出有比例给付的规定。比例给付既可以按某一固定比例（例如保险人承担70%，被保险人自负30%）给付，也可按累进比例给付，即随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的比例累计递增，被保险人自负的比例累计递减。这样，既有利于被保险人对医疗费用的控制，也有利于保障被保险人的经济利益，达到保险保障的目的。

【阅读材料】

国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险

被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的医院住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，超过人民币100元以上部分，本公司在保险金额范围内，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金。

人民币100以上至1000元部分　　　　50%

人民币1000以上至5000元部分　 　　60%

人民币5000以上至10000元部分　　　70%

人民币10000以上至30000元部分　　 80%

人民币30000以上部分　　　　　　　90%

（4）给付限额条款

在补偿性质的健康保险中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定。健康保险的被保险人的个体差异很大，其医疗费用支出的高低差异也很大，为保障保险人和大多数被保险人的利益，规定医疗保险金的最高给付限额，可以控制总的支出水平。而对于具有定额保险性质的健康保险，如大病保险等，通常没有赔偿限额，而是依约定保险金额实行定额赔偿。

【阅读材料】

某保险股份有限公司学生儿童意外伤害保险附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款

在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。①未参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，免赔额为50元，给付比例为80%，最高给付限额为5000元；②已经参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，免赔额为50元，给付比例为100%，最高给付限额为5000元。

（5）保证续保条款

1年期的短期险，理论上讲，如果没有保证续保条款，被保险人在下一年度内购买此类保险时，投保人可以根据意愿重新投保，保险公司也要根据被保险人的身体状况重新核保，再决定是否续保。每次续保，其实都是一次重新签订合同的过程，客户和保险公司都有权选择是否续签合同，也就是我们平常所说的年年审核。

所谓“保证续保”是指保险合同规定的在前一保险期满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

【温馨提示】

医疗险通常为一年一保，如果不具有保证续保的医疗保险，保险公司就可以拒绝承保。但是如果是具有保证续保的医疗保险，在连续投保后，经审核获得保证续保资格，则保险公司就不得拒绝承保该疾病了。

举例来说，张先生投保了一份不保证续保的健康险，前五年身体很好，第六年因慢性肝炎住院，保险公司予以赔付，但第七年保险公司以其患有慢性肝炎拒绝再为他续保。但如果张先生投保的是五年没有发生疾病赔付保证续保的健康险，前五年张先生身体健康，第六年张先生提出续保申请，经审核获得保证续保资格，即使第六年因慢性肝炎住院，第七年保险公司仍要保证为张先生续保。

也就是说，如果被保险人符合保证续保条件后，保险公司不能因被保险人个人健康发生变化而拒绝客户续保，也不能提高保费、增加除外责任或延期承保，更不能拒绝续保，即只要按时缴纳保费，被保险人患病后仍能继续享受健康（医疗）保险。

一旦保险公司对被保险人承诺“保证续保”，就失去了对被保险人进行核保的权利，不论被保险人新患何种疾病，保险公司都不得对其增加保费，更不能拒保。由于风险很大，通常保险公司对续保的条件做出不同的规定，有的公司规定投保人连续3年甚至是5年没有发生疾病赔付，以后才可以保证续保。

【小案例】

某被保险人在2006年5月1日投保了“保证续保”的长期医疗险，2009年5月1日将达到连续投保3年的时限。如果被保险人从投保日到2009年5月1日前不幸身患某种疾病，保险公司就会拒绝续保；如果2009年5月1日之后，被保险人享有了保证续保权益的情况下患病，保险公司都不能再对其加费、将该疾病除外或者拒保。

连续3年没有发生疾病赔付并不是固定不变的时限。2006年保监会发布《健康保险管理办法》后，也有保险公司推出的新型健康险保证续保产品约定，只需通过首年的投保审核，便可直接享有保证续保权。

除此之外，保证续保往往还有年龄限制，例如某保险公司要求最高续保年龄限定在64岁，意味着被保险人获得保证续保权利最多可保障到64岁。

当然，并非主动提出“保证续保”申请后就能轻易通过，保险公司都会对被保险人的健康状况进行较为全面的审核，审核的方式有体检、询问、出示健康证明等多种形式。具有保证续保功能的保单，在条款中往往也会列明“被保险人可申请保证续保，经保险人同意，方可保证续保”。