如何实现人人公平地享有社会医疗保险目标的探析

如何实现人人公平地享有社会医疗保险目标的探析

冉久洪　攀枝花市医疗保险管理局

冉长灵　四川省烟草公司攀枝花市公司直属分公司

【摘要】　社会医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，应当充分体现社会保障的“保持社会公平”的基本功能。然而，目前我国社会基本医疗保险在相关制度、管理、经办过程及客观运行结果等方面都存在着诸多不公平因素。本文试图通过对这些不公平因素的剖析，提出实现人人公平地享有社会医疗保险目标构想和建议。

【关键词】　社会医疗保险　制度　经办　管理　公平

Abstract Social medical insurance，one of the important parts of social security system，should fully embody its basic function of the maintenance of social fairness.However，there exist many unfair factors in China’s current social basic medical insurance in related system，management，handling process and actual operation results，etc.This paper makes an analysis of these unfair factors，and it puts forward ideas and suggestions that citizens should benefit from social basic medical insurance equally.

Key Words Social Medical Insurance System Handling Management Fairness

一、研究背景

《中华人民共和国宪法》第四十五条规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利，国家发展为公民享有这些权利所需要的社会保险，社会救济和医疗卫生事业。”我国的基本医疗保障体系建设，经过十余年的探索和实践，基本形成了覆盖全民的基本医疗保险制度框架，在制度层面实现了人人享有的目标。医疗保险不应该只是对人的疾病风险的补偿，要体现对人的健康权、生命权的尊重，笔者认为人的健康权和生命权应该是平等的，所以医疗保险更应该追求公平性。王东进会长在《把握客观规律坚持基本方针确保医疗保险制度可持续发展》的署名文章中明确指出:“概括地说，就是要以‘民生为本、公平至上’为主线，以增强制度的公平性为主题，以巩固完善‘全民医保’为主要任务，以建设公平和谐医保、维护国民健康权益为目标，促进社会公平正义、和谐稳定。把这些基本理念和核心价值目标融入医保的各项制度、政策、机制、办法和实际工作中，无疑是一项艰巨浩繁的任务。”因此，本文试图通过对现行医疗保险制度不公平因素的剖析，从不同层面、不同角度提出一系列的实现人人公平地享有社会医疗保障目标的构想和建议。

二、现行医疗保险制度下不公平因素的主要表象

（一）城镇职工医疗保险区域性的政策差异大

自1998年国务院颁发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）以来，城镇职工基本医疗保险制度逐步启动，现在基本实现了以市（州）级行政区域为统筹单位，同一统筹地区执行统一政策，医疗保险基金统一筹集和管理。然而，纵观全国基本医疗保险，不难发现地区差异还是很大的，就是在同一省内各市（州）之间，筹资标准、管理制度、经办流程、参保人员的供养比例、待遇支付标准等方面也都呈现了显著的地区差异。据某省14个市2008年职工医疗保险的相关统计、分析数据显示，社会平均工资最高差异为57.53%，参保人群的退养比例最高差异50%，缴费政策差异（特指用人单位的缴费费率）最高差异达到25%。在支付政策的差异中主要表现为:住院起付标准最高差异达25%，封顶线最高差异达77.14%。住院医保乙类药品、乙类诊疗项目中个人承担费用最高与最低差40个百分点，占最高的61.54%；住院病人全口径个人负担比例最高与最低差16个百分点，差39%；退休的情况更为复杂，最高与最低的差18个百分点，差42.88%；统筹基金的结余差异也非常大，其结余率小于20%的2个市，大于50%的2个市，最高与最低差50个百分点，差79.36%。这种不公平、不合理现象可见一斑。

（二）三种医疗保险制度的筹资缴费与受益差距明显

我国现行的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，无论在筹资水平、保障程度等方面都存在较大的差异。即便是在同一制度，不同统筹地区（县、市）的交费方式、保障程度乃至就医管理流程上都存在着非常显著的差异。以笔者所在城市为例，城镇职工采取个人和单位共同缴费，筹资标准较高，报销比例也较高，综合报销比例在80%左右，2009年起基本医疗保险基金报销最高限额达到当地职工年平均工资约6倍左右，今年的封顶限额已经达到35万元。城镇居民医疗保险则以家庭缴费为主，今年年成人筹资（交费）标准为480元，学生儿童为260元，其中财政补助标准达到每人240元，成人实际缴费240元，学生儿童实际缴费20元；政策规定在医保范围内的医疗费用报销比例要达到70%，但实际综合报销比例仅在60%左右；政策规定一个统筹年度内医保基金报销限额达到当地居民可支配收入的6倍，也就是封顶限额接近25万元；城镇居民医疗保险在一个统筹年度内还可以享受300～400元的门诊医疗补助。新型农村合作医疗保险则是以家庭为单位参保，今年每人筹资（交费）290元（不区别成人和学生儿童），其中财政补助240元，个人实际缴费50元；政策规定在医保范围内的医疗费用报销比例要达到70%，但实际综合费用报销比例低于50%；同时也有政策规定一个统筹年度内医保基金支付的封顶线为当地农民人均纯收入6倍以上，而实际限定标准仅8万元左右；政策规定按照筹资金的20%～30%建立门诊医疗统筹基金，但每人每年能报销的门诊费用仅在60～100元之间。这样不难看出由于三项医疗保险制度采取不同筹资渠道和筹资标准，在保险的封顶线标准、报销比例等关键指标数据看似一致，但参加不同保险的群体所得到的偿付水平和待遇相差却非常悬殊。

（三）异地就医与本地就医的个人负担差异甚远

纵观各地的医保政策，几乎所有的统筹地都无一例外的有着同样的规定，在统筹地区以外住院治疗的医疗费报销起付线标准都比在本地住院提高了300～500元，同时还要降低10%以上的报销比例，从政策上就明白看出异地就医者显著增加了个人负担。其次在异地就医时，医院只能按照当地的医保政策规定向病员提供乙类药品、诊疗项目和全自费（俗称丙类），而事后需要到统筹地报销时，却按照统筹地的“三个目录”进行审核划分类别，往往造成就医地为乙类但在报销地却为丙类的情况，病人却在一无所知的情况下，又大大增加了个人负担，真是“哑巴吃黄连”。再次是退休后异地居住的人员就医问题也十分突出，尤其是以笔者所在的攀枝花市为代表的在“三线建设”中兴起的中小城市退休人员，他们当初年轻力壮，为了支援国家“三线建设”，从条件优越的一、二线大城市调动到了相对偏僻艰苦的地方去创建新中小型的工业城市，而退休后投靠亲友回原籍定居，他们领取的是三、四线城市的退休（养老）金，却按照居住地一、二级城市的医疗标准消费，而且医疗保险的待遇标准也只能是按照原工作地的三、四线城市的政策规定报销。他们在生病住院时还需要现金支付医疗费，再邮寄回原工作（参保）地进行审核报销，往往是手续烦琐，报销周期长，为医疗筹资、垫资而困扰，甚至直接影响到正常生活。这部分特殊群体的医保待遇显然不公平。

三、对现阶段医疗保险中不公平因素的理论分析

（一）医疗保险“板块”化“碎片”式政策设计缺陷

我国现行的医疗保险制度主要分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险三大制度。各统筹层次（单位）又各不相同，各个统筹地区都制定了自己的实施方案或实施细则，在老百姓看来，医保政策非常凌乱，读不懂，也看不透。

1.城镇职工基本医疗保险区分不同身份和不同缴费标准

城镇职工医疗保险主要对象是城镇所有用人单位的在岗、在编职工和退休人员，部分无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，而农民工作为一个特殊群体也纳入城镇职工这一板块中。各统筹单位普遍都是根据不同的群体区分了不同的缴费标准，从而导致不同群体的投保标准、享受的待遇都参差不齐。

单位职工和退休人员实行“统账结合”方式，有个人账户的计入和慢性病的门诊医疗补助待遇。职工和单位分别按照工资总额的一定比例缴费。其中职工实际工资收入低于当地社会平均工资的还必须以当地社会平均工资作为缴费基数，而实际工资收入高于当地社会平均工资三倍的部分也不作为缴费基数；单位缴费是按照职工工资总额来缴费的，但在实际操作过程中多数地方又是按照职工缴费工资之和作为单位的缴费基数；所有退休人员都不再缴纳医疗保险费。客观上确定参保人员和单位的缴费义务和标准也就失去了公平性。

灵活就业人员可以选择按照“统账结合”方式参保，也可以选择“单建统筹”方式参保。各地对选择“统账结合”方式参保的灵活就业人员，几乎都是以当地社会平均工资为标准，按照个人和单位的缴费比例之和缴纳保险费，这样就可以与职工享受“同等”的待遇；选择“单建统筹”方式参保的，各统筹地的缴费标准各有不同，或每年按照当地社会平均工资的一定比例（多在6%左右）缴费，或按照当地规定的绝对数额标准（攀枝花市连续5年都是900元标准）缴费，只能享受住院医疗保险待遇，没有慢性病的门诊医疗补助待遇。

农民工更是一个特殊群体，他们个人不缴费，只是用人单位按照社会平均工资的4%左右的标准缴费，只享受住院医疗费的部分报销待遇。同时他们多数人也参加了家乡新农合医疗保险，在待遇享受上有了“双重”报销的可能。

2.农村、城镇居民的医疗保险待遇参差不齐

新型农村合作医疗保险，与城镇居民医疗保险在政策框架上基本趋于一致，但它是以家庭为参保单位，以家庭实际人口和统一标准缴纳保险费，国家也是按照参保人数统一标准给予补助，但参保人员生病后享受的门诊费和住院费报销待遇与城镇职工、居民所享受的却有较大悬殊。

3.特殊群体没有参加医疗保险

离休干部和二等乙级以上伤残军人没有实行基本医疗保险制度，由各个地区制定特殊政策，基本是实行医疗费用全额报销的办法，有的还对那些年度花销医疗费用较少的同志给予“奖励”的政策规定。

（二）“统账结合”弊端日益显现

国家对于城镇职工基本医疗保险，选择了设立个人医疗账户和社会统筹相结合的“统账结合”的医疗保障制度模式，虽然其有着特定的历史背景，但随着时间的推移，其弊端也逐渐地显现出来，“效益”损害“公平”的现行越发突出，主要表现在3个方面。

1.“账户资金”挤占“统筹基金”较为普遍

“个人账户”资金是从征收的医疗保险基金中划出的，属于“私有化”资金。在统一征收的基金中，划入个人账户的多少就必然直接影响到社会调剂使用的统筹基金的存量，且成反比例关系。设立个人账户制度也就必然对医疗保险统筹基金的筹措和使用带来负面影响，难以切实保证统筹基金的社会共济、公平使用。从全国城镇职工基本医疗保险运行十来年的情况看:个人账户资金中普遍存在着相对发病率低的年轻人使用少，大量资金沉淀；年老体弱的退休人员发病率高，账户资金严重不足，个人支付负担较重的矛盾。这与医疗保险“互助共济”的原则明显不符。

以笔者所在统筹地区为例，参保单位按照职工工资总额7.5%和职工个人工资2%缴纳医疗保险费，所征收的医疗保险费中，每月用于划入个人账户的资金比例从启动之初的37.8%逐年增加到现在的51.3%左右，账户资金挤占统筹基金的现象日益突出。并且，这种现象在我国的人口老龄化城市中尤为普遍，由于参保人员中供养结构不合理，退休人员比例较高，造成统筹地区记入个人账户金额明显偏高，严重存在账户资金挤占统筹资金的现象，统筹基金明显不足，这样的方式长期运行下去，要么在不提高医疗保险费的征集比例的前提下，降低统筹基金支付水平，加重病员个人负担；要么提高医疗保险费的征收比例，以保持统筹基金的相对充裕，维持参保人员的医疗待遇不降低，这又必将导致参保单位和个人的负担增加，也不利于医疗保险的续接和扩面工作。无论选择哪一种运行方式，都既不利于医疗保险事业的持续、稳定、健康发展，又有损社会保险的公平性。

2.“个人账户”计入方式有失公允

目前我国城镇职工基本医疗保险各统筹地区普遍采取两种方式划入个人账户:一是以个人的工资（或养老金）收入为基数，适当考虑参保人员年龄等因素，再确定相应的系数，计算划入医疗保险个人账户的金额；二是按照参保人员年龄段确定一定数额标准划入个人账户。从表面上看来，个人缴费越高，划入个人账户的金额就越多；年纪越大的划入账户的金额也就越多，似乎显得公平合理。但若我们反复推敲，便会发现这背后却隐含着极大的不公。高收入者和高退休金享有者们，他们的健康保障能力和消费水平绝对比普通劳动者强，然而他们却又在社会保险这个属于公共财富的再分配过程中获取了比普通劳动者更高数额的权益；那些最普通的劳动者，他们的收入水平和健康消费能力很低，抗疾病风险的能力也很弱，更需要社会保障这棵大树的庇护，可他们的医疗保险个人账户的划入金额却较少，社会保障的公平性从何谈起！这样的制度设计只是在客观上遵从了社会工资分配不公的事实，而在第二次社会分配中又表现出“逆向再分配”的倾向，造成新的社会不公。

笔者所在城市的职工基本医疗保险个人账户划入是按照第一种方式计算的，我们对9月份参保人员个人账户数据作了检索:当月划入账户最少的才30多元（38.36元），但最高的达300余元之多（301.74元）；个人账户结余额近于零的不在少数，而结余额在万元以上的也很多。此外，还有退休人员在之前没有建立相应的缴费积累的前提下，不用缴费却每月按照最高比例从统筹基金划拨个人账户，这也是账户模式中最不公平的部分。

3.“强制消费”和“需求不足”矛盾明显

在“统账结合”的制度模式下，按月给个人账户计算划拨资金是刚性的，同时一方面强制个人账户只能在定点医院和药店消费，另一方面对个人账户的使用限制又过于宽松，譬如有的用医保卡到医院、药店打折套现，有的去购买保健食品、生活用品，这样导致了参保人员对账户的纵向积累和现金意识相对淡薄，造成不必要的浪费。与此同时，由于患病概率的不确定，患者对医疗费用的支出可能随时存在，造成在大额医疗费用面前，个人账户难有剩余，并且还要用大量现金支付个人负担的医疗费，在这需求不足时对社会医疗保障的渴望又表现得更为急切，这种属于个人的消费与需求的矛盾显现时又无法调和。

四、实现人人公平享有社会基本医疗保障目标构想和建议

作为医疗保险的从业者和研究人员，应当以公民人人公平地享有健康和保障的权利为出发点，遵循社会保险的基本原则，坚持权利和义务相一致，施行可以满足不同需求的多种保障方式，现提出如下见解，以改变和规范现行的“层次低下”“政出多门”“经办重叠”“待遇悬殊”的医疗保险现状。

（一）施行全民基本医疗保障省级统筹制度

我国在当前的三种医疗保险制度框架下，基本是以市（州、旗）、县（区、市）和行业为一个统筹单位，各统筹单位的参保人数、基金积累和调剂能力都很弱；同时也造成管理成本高，参保人员无法自由流动，农村进城务工人员、退休返乡居住医疗异地重复参保等问题。特别是以重工业为主的工业城市，退养比例变化相当快，在老龄化程度高且在低层次的保险的状态下，很难确保医保事业的持续稳定发展。

社会保险历来遵循的是“大数法则”，参保人员规模越大，保险基金的支撑能力和分散风险的能力就越强，参保人员的权益就越能得到有效保障，制度也才能得到可持续发展。各省应当在各地医疗保障制度普遍建立和平稳运行的情况下，尽快完善城乡统筹，加紧推进建立城乡一体化的医疗保障体系，并将统筹层次提高到省级统筹，做到以下几个统一:统一城乡居民医疗保险基金，扩大基金的调剂范围；统一经办机构提高办事效率；统一医疗服务，做到“三二一”（即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准“三个目录”，统一制定定点单位的标准和考核、结算、管理办法，统一参保人员的就医、购药结算服务网络，实现省际医疗保险结算一卡通）。规范管理，提高医疗保障的覆盖面，保障更大范围内的人人平等享受社会基本医疗保障待遇。

实行全民基本医疗保险省级统筹后，行业统筹就毫无存在的意义和价值。

（二）建立统一的经办管理服务体系

国家推行统一基本医疗保险制度，实行省级统筹后，各省（自治区、直辖市）应当统一设立管理服务机构——医疗保险管理局，建立完整专业的管理信息系统，实行规范标准的操作流程，简化管理程序，减少管理成本，提高管理效率，以改变和规范现行的“政出多门”“经办重叠”的医疗保险现状。坚持“方便参保人员就医购药，简化结算手续，减轻参保人员负担”的原则，完善医疗费用结算手续，建立医疗费用支付标准库，形成合理高效的医疗费用给付机制。

对于确定医保定点的问题，遵循“宽进严出”的原则，只要符合行业标准，愿意申请为医保人员提供服务的医院和药店，经当地管理部门审定合格，都可以作为医保定点单位，但在管理过程中或者在年度考核时，必须“严格打表”，建立违规清除机制。通过建立定点医院、定点药店费用考核制度，增加参保人员选择医生的权利、对医药消费的监督权利，最大限度地控制和减少定点医疗机构、药店随意支付医疗费用的行为。

（三）建立多层次的医疗保障体系

社会公平是相对的，笔者主张的公平是强调机会公平，而非绝对的公平。任何一种法律制度的设计都必须坚持“权利义务相对应”的原则，在市场经济的大环境下也要体现经济效益的差异性。由于各类人群对医疗保险费的承受能力不同，享受待遇的要求有所不同，这就要求医疗保险制度根据社会群体经济收入水平和对医疗保险需求倾向，设计不同层次、不同类别的保险产品供参保人员自由选择，同时也要考虑历史因素，便于新旧制度的过渡和衔接。因此，笔者主张在施行全民基本医疗保险省级统筹的前提下，各市（州）甚至县（区）、各行业都可以根据实际情况制定不同的补充医疗保险政策，逐步建立起多层次的补充医疗保险体系。

建立多层次医疗保险体系，可借鉴商业保险“多投多保，少投少保”的机制，不同缴费标准对应不同的医疗待遇水平，在医疗保险上应当是只有缴费层次的差别，没有身份的差异。同时还应当是开放的、自愿的，对于投保人员不管身份、年龄、职业、户籍，都可以根据自身经济承受能力和医疗需求，就近选择投保购买不同补充医疗保险品种，完全体现参保人员的个人意愿，不必体现为政府意愿。政府只是对于那些因病致贫的需要社会救助的人员实行医疗救助。

关于建立多层次、多险种的医疗保障体系问题，笔者构想可以设立以下五个产品:大病补充保险——主要解决超封顶线以上的医疗费用问题；住院医疗保险——主要解决住院医疗费中起付标准以下、共付段中的个人负担问题；互助医疗保险——主要解决住院时个人负担较重的问题，也就是说当个人负担到一定标准之上，按照个人负担的一定比例给予适当补偿；慢性病门诊医疗补充保险——主要解决那些既不需要住院治疗，又必须长期门诊看病，个人负担较重的慢性病问题；特殊人群的医疗保障——主要解决社会功臣的医疗待遇问题，他们不需要参加基本医疗保险，但又必须全部保障医疗待遇，如二级以上革命伤残军人、人民警察、离休干部、省部级以上领导干部等。

由于现行医疗保险制度中已经实行了公务员医疗补助、企业职工补充医疗保险的特殊政策，笔者个人认为可以将这些政策体现在参加补充医疗保险缴费过程中，由地方财政或者企业给予购买补充保险或者给予个人购买补充保险时的缴费补助，不必再从制度上单独设立一个险种，这样更有利于新旧制度之间的衔接过渡，推进新制度建立和完善。

（四）逐步取消个人账户实行门诊医疗统筹

城镇职工基本医疗保险实行“统账结合”方式，有着特殊的历史背景，其目的是体现社会保险中个人责任，约束不合理的医疗消费，增强个人积累，提高纵向抗风险能力。但通过十年的实践证明，它的使命已经完成，逐步显出众多不足，甚至形成种种弊端。越来越多的声音都发出同一个呼喊——“取消个人账户是大势所趋”。当然取消个人账户可能触及部分人的既得利益，但是随着完善的保障体系的建立，实行门诊医疗统筹制度，对每一个参保人员来说，他们在患病时，都可以公平地享受到不同治疗途径的医疗保险待遇，这必将得到大多数人的拥护和支持，而不会引起大的社会矛盾。对于现在个人账户的积累金，可以作为参保人员的自由处分资金，可以用于看病消费，也可以提取现金，这也是淡出个人账户的有效途径。这不仅更大范围地增加了社会保障功能，还充分体现了社会公平性。

（五）优化区域医疗资源，为人人提供均等机会的就医环境条件

近年来由于医药卫生体制改革没有到位，一方面是国家每年对医疗卫生的投入不断增加，另一方面老百姓看病难、看病贵的呼声仍然十分强烈。笔者认为其根本原因是社会医疗资源配置不合理。部分城市的医院普遍把“进位升级”看作第一要素，想方设法甚至高息贷款修建或改造大楼，去购买先进、昂贵的医疗设备以达到硬件要求，这样不仅使医疗行业的竞争趋势从人才的竞争演变成设备的竞争，还直接造成了老百姓医疗成本的增加和医疗资源的极大浪费。在一个地区，就医人群相对固定的条件下，这些大型设备越多，其利用率就越低，高昂的运行成本费用必然转嫁给患者，医院方只有采取对患者进行诱导消费、重复检查和过度医疗。因此优化医疗卫生结构，合理配置医疗资源，提高医疗设施利用效率当是深化医疗卫生体制改革的重点。

笔者建议由各省统一制订区域卫生规划，打破县、市（州）行政区划的地域封锁和各自的利益保护格局，按照区域服务人群数量设定不同等级的医院数量，严格控制医院的“达标升级”质量和数量。尤其应该对三级医院的认定应该严格控制，它们应以科研、教学和治疗疑难杂症为主，并重点培育和合理设置特色专科；二级以下的综合医院统一纳入社区医院规划和管理，要把大部分医务人员向中低级别医院配置，同时要充分给予他们学习、晋升的机会和条件，要让不同级别的医院充分实现其功能，要把常见病的治疗限制在二级以下医院。

统一规划建设医疗检测中心，对大型的先进的医疗检查、测定、治疗设备也要按照服务人群实行区域配置，检测中心的结果在全国各级医院中通行使用；特殊的医疗设备应当对特色专科医院统一配置，只有这样才能够最大限度地提高设备使用效率，避免和减少优势医疗资源的浪费，同时也为所有参保人员提供机会均等的就医条件。

五、结论

在民众对社会公平呼声高涨的当下，作为从事社会医疗保险的工作者应当有一种使命感和责任感，认真思考和谋划医疗保险制度改革的方向，向政府机关领导们提出决策依据是我们的一种职责。笔者认为:我国应当尽快完善社会医疗保险法律制度；施行省级全民基本医疗保险统筹制度，统一经办和管理；逐步取消个人账户，完善门诊统筹，鼓励各地建立多层次、多险种的补充医疗保险体系；深化医疗卫生体制改革，优化区域医疗资源，为公民创造人人公平地享有社会基本医疗条件和机会均等的就医环境，并以此作为社会医疗保障体系建设的最终目标。

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（该文荣获2012年中国医疗保险论文评选优秀奖）