公共保健和文化娱乐支出

1.3　公共保健和文化娱乐支出

一、公共保健支出

（一）公共保健支出的必要性

人民的健康水平是经济发展、社会进步的重要保证。现代社会中，工作与生活节奏高度紧张，这就要求劳动者具有强健的体魄与充沛的精力以及良好的心理素质。而这一切都需要有相应的医疗卫生设施与服务。

政府对保健市场的参与在世界各国相当普遍，公共保健支出的必要性主要是由以下方面的因素决定的。

1.从公平角度考虑。人们不管收入、财产状况如何，都应该享有充分的医疗服务，就如同投票权不应由市场机制决定（人们不可以买卖自己的选票）一样，生存和接受保健服务的权利也不应交由市场决定。而在市场机制下，人们的收入必然是有差别的，有些人因为年老、失业或患有严重的疾病难以承担所需的医疗费用，因此政府有必要介入，至少应向公民提供一个最低的医疗服务水平。

2.在保健市场，存在着严重的信息不对称。当人们去看病时，他们所要购买的在很大程度上是医生的知识或他们所提供的信息，患者要求助于医生来决定他们需要哪些药品，是否需要动手术等等。保健市场中供给曲线与需求曲线是重合的，医生是保健市场的供给者，同时他们又决定着病人对保健产品的需求，供给与需求不能相互制约，市场均衡点可以由医生随意决定，从而必将导致效率损失。为了这种效率损失，政府的干预也是必不可少的。

医疗方面的研究，与许多基础科学研究一样，类似于纯公共产品。其中的某些革新，如新药的发明等可以得到专利保护，但这方面更多的专利保护并不可取，因为药品价格的上升，将导致消费者效用水平的降低。因此政府对医药保健方面的科学研究应给予必要的财政支持。

某些疾病的防治具有外部性，尤其是传染性疾病的防治具有明显的外部正效应，治疗那些可能直接传染的疾病，不仅对病人有利，也可使别人间接受益。因此有必要制定有关隔离和强制接种疫苗的管制政策，政府也应该提供相应的公共健康服务。

（二）城市政府公共保健支出的有效配置问题

当前世界各国的公共保健支出的形式主要有：直接向病人或医院提供医疗补助；对私人企业提供医疗保险给予税收优惠；对个人超过一定水平的医疗费用允许从个人所得税税基中扣除等等。

但保健服务的有效提供面临着许多困难，政府的公共保健支出在某种程度上甚至增加了发生效率损失的可能性。

对于一般商品，消费者购买时要支付全部价格，他们必然要求自己的边际收益至少与所付价格（边际成本）相等。而在保健市场，真正付费的往往是政府或保险公司，即存在第三者付费的情况，消费者要承担的仅是所发生费用的一个较小比例。如果医生的收费降低30%，患者可能只省下3%的费用，对许多患者来说，这并不足以抵消他对于医疗服务质量降低的担心，他宁愿医生收费提高而自己享有更高水平的医疗服务。在保健市场，医院的数量又是有限的，在缺乏竞争压力的情况下医院提高价格自然是意料之中的事了。

大多数的医院是非盈利机构，他们的目标并非是使自身提供医疗服务的成本最小化（或利润最大化），而是尽可能提高自身所提供的医疗服务的质量。由于医疗费用更多地由政府或保险公司支付，缺乏利润动机造成的后果就更为严重，医疗服务的成本很难得到有效的控制。

（三）公共保健制度的改革

为了纠正上述保健产品提供中的低效率，降低保健服务的成本，必须对传统的公共保健支出方式进行改革，比较典型的改革措施如下。

1.增加个人负担保健服务成本的比重。如前所述，个人负担保健服务成本过低将造成对保健服务的消费过度，从而引起效率损失。针对这种情况，如果提高个人负担保健服务成本的比重，则效率损失将相应减少。但也不应全部保健成本均由个人承担，否则政府纠正保健市场失灵的作用将得不到发挥，这里有必要借鉴保险承保控制中的“共保”方法，在政府负担和个人负担之间寻求一个适当的比例。

2.促进医院之间的竞争，努力发挥利润机制的作用。可适当增加私立医院的比重。为了鼓励医院节约成本，有的经济学家建议将政府的保健支出支付给医院，而非病人，对部分治疗手段规定统一的政府支付标准，医院对于节余的费用可自行支配，超支则需负担相应的成本。从动态的角度来看，随着医院节约的保健支出的增加，政府就有可能削减以后年份的公共保健支出。

3.为了克服保健市场的信息不完全问题，政府还应鼓励有关保健的价格、质量等方面的信息发布，如放松对保健服务广告的限制等。对医疗检查做出规定，对不必要的检查不予支付，亦可在很大程度上起到节约保健成本的作用。

二、公共娱乐休闲支出

（一）城市公共娱乐休闲支出的必要性

娱乐休闲是个人在工作以外，占用一定的时间，为了愉悦身心而实施的活动。城市必须拥有公园，需要有供儿童玩乐的户外场地和供老人休息的场所。都市人常有的紧张焦虑更增加了对休闲的需求，而且这种需求会随着生活的日益富裕而提高。各种各样的休闲场所给人带来愉悦的感受，有益于公众的身心健康和经济社会的安定繁荣。

城市休闲服务和纯公共品有很大区别。由于较高的人口密度和拥挤现象的存在，城市休闲设施并不是具有非竞争性的纯公共产品，公园里的一张长椅不能同时容纳两对情侣。但是，建筑栅栏、围墙、收费卡门等排他设施往往成本很高，对于一些大型公园来说尤其如此，因此由企业以商业原则经营这类事业可能是无利可图的，为市民的休闲活动提供必要的设施和服务就成为城市政府的一项重要职能。

另一方面，从公平方面考虑，穷人也应该能获得基本的休闲的机会，因此也需要城市政府提供免费的休闲服务，或者只收取相对低廉的使用费。

（二）城市财政娱乐休闲支出的有效配置

城市财政娱乐休闲支出的有效配置依赖于对城市娱乐休闲项目成本和收益的分析，只有那些带来正的净收益的项目才是可取的。

城市娱乐休闲项目的收益很大一部分不是货币上的收益，对其进行直接衡量十分困难，只能找到一些间接的衡量供给的指标，包括：单位开放时间的参与人数、参与和未参与人数的相对比例、到休闲场所的时间和距离、拥挤程度、多样性程度、安全度、可感觉到的满意度、不良行为和犯罪的减少、对健康水平以及对经济的影响等。

城市娱乐休闲项目会为城市居民带来多方面的利益，这不仅体现在休闲设施使用者的直接收益，那些不使用这些休闲设施的人也能从中得到好处。例如，人们在公园里时，会对居民区造成更少的噪音和破坏等。而且居住在空地附近的人也因为他们的孩子可以在那里玩耍而得到便利，他们的房产也会因为这种便利而升值。而且，有些人实际上并不去公园，但如果他们认为在需要的时候能够去公园具有积极的价值，那么这也是一种收益。公园附近的房东可以为他们的住客提供迷人的景色，这样不仅租金会上升，而且一些资本化的升值部分会转入土地价值。税基可能会上升，而税收最终又会用于提高纳税人的福利。

娱乐休闲项目的成本则应该包括计划和分析成本、实物资本成本（包括场地费用、税金、开发费用、设备费用等）、设施的运营和维护费用、对其他政府部门和机构资源的占用、使用者的资源成本（包括时间、交通费、设备、放弃的生产）、其他社会成本（包括噪音等污染方面的成本、拥挤成本和财产损失等）。

三、公共文化支出

（一）城市财政文化支出的必要性

城市向来是文化的中心。便利的交通、文化的多样和碰撞、智慧的交汇和欣欣向荣的艺术，以及价格相对低廉的工作室，这些都吸引着艺术家们到城市工作。而且由于规模经济和足够大的市场，大城市里建造了音乐厅、博物馆，又有爱乐乐团、芭蕾舞团、歌剧团在那里演出，还能观赏到大型的艺术展。这些文艺活动即便不是城市独有的，也是主要以城市为基础的。

文化活动是指完全或主要和表演艺术、视觉艺术相关的，促进“人”而不是“经济人”的审美情趣的发展的业余活动。重要的表演艺术涉及管弦乐团、戏剧、芭蕾、现代舞、教育电视等。视觉艺术则涉及博物馆、艺术画廊以及图书馆等。

文化是一种对人的无形的关怀。文化服务给予人们即刻的快乐的同时，从长期看也使人们学会享受人生、增长了知识和拥有更丰富和健康的生活，这样有助于公众的心理健康，提高自身素质和生活质量，对经济和社会的发展将起到积极的促进作用。

文化活动不是纯公共品，因为对于大多数文化活动而言，排他成本并不是很高。但它在不同程度上存在非竞争性，一般来说，多一个人参观博物馆、去图书馆或者观看演出不会带来额外的成本，虽然在特定的场合下，拥挤也会发生并给人们带来不便。根据前文关于俱乐部产品的分析^[3]，政府有必要提供文化产品。另外，出于公平方面的考虑，为了教育未成年人，政府也有为所有人提供文化服务的责任，不论其是否有能力支付费用。

（二）城市财政文化支出的有效配置

根据受益人的特点，文化事业大体可分为两类：第一类是以满足特定群体或个人需要为主的文化活动，如家庭和个人消费的文化产品，或者专供某一企业员工消费的图书馆等文化产品；第二类是为满足社会公共需要为主的，具有较强社会公益性的文化活动。

第一类文化事业有特殊的受益群体，如电影、新闻出版等，主要应该通过市场运作来获得资金来源，其成本由直接受益人来承担，政府通过制定法规等在其中进行监督和管理。第二类外溢性、公益性较强的文化事业活动，如古迹文物保护、公共图书馆等，一方面具有较强的公共产品特征，若由主要由私人部门提供，会造成效率损失，无法达到帕累托最优的供给，另一方面其在政治方面的意义较为重要，国家需要直接介入进行管理和控制。所以，这部分文化事业活动应主要由国家财政提供经费。

为了确定某一具体文化支出项目是否可取，亦须进行成本—收益分析。但是文化消费的收益很难衡量，最好方法可能只是考察文化机构提供的特定文化服务的参与人数，并辅之以参与的质量作为权重。以图书馆为例，以借出图书的数量为权重算得的每年访问图书馆的次数可以部分地表示项目的产出。书的挑选、书的物理状态都是反映图书质量的重要特征。被请求的书是否允许出借、阅览室设施的好坏、是否有人帮助儿童选择图书、检索服务、图书馆的位置等也是反映质量的因素。又比如博物馆，可能反映其质量特征的因素有：经编目的藏品、经专业设计的展品、图书馆、专职人员、教育文化活动、独立出版物、发行的年度报告、正式的研究计划和正式的专业培训计划等。

就文化项目的成本来说，表演艺术和视觉艺术的成本结构有很大不同。表演艺术，尤其是剧院和交响乐团，是高度劳动密集型的，而且从事职业技术工作的音乐演奏家、演员、舞者都处于低收于人群，其成本衡量相对容易。而视觉艺术是资本密集型的，收购绘画、雕塑和书籍等需要花费大量的资金，确切的成本水平则更难衡量。

由于成本和收益衡量的困难，公共文化支出亦在很大程度上依赖一定的政治程序来做出决策。