问题式教学

问题式教学运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。其精髓在于以学生为主体、发挥问题对学习过程的指导作用。

（一）基本内涵

问题式教学又称“以问题为导向的教学方法”或“基于问题的学习”（problem-based learning，PBL），是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的McMaster大学医学院首创。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，问题式教学强调以学生的主动学习为主，而不是传统的以教师讲授为主；将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于其中；设计真实性任务，强调设置复杂、有意义的问题情景，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而掌握隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能。它通常以学生发现问题开始，而问题又经常被构想成故事情境，用于模仿现实生活中的复杂情况。但不同于课堂上的问题解答，不是（或者不完全是）以设问来组织课堂教学，也不是由教师带领学生分析、寻找解决问题的办法。这一教学过程的结果，既可能是对原有知识经验的丰富、充实，又可能是对原有知识经验的调整、重构。问题式教学始终诱导和鼓励学生发现“较复杂、较深层的问题”，把学生提出问题的多少、问题思考的广度和深度等作为重要的评价标准。

问题式教学符合研究型教学的要求和方向，有助于达到更理想的教学效果。临床医学是一门实践性科学，在临床实践中发现问题、解决问题，然后再发现新的问题、再解决问题，由此循环，不断推动医学的发展。具体到某一个病例，临床诊治的过程也就是医生不断解决问题的过程。所以，问题式教学非常适用于临床医学，通过不断的设置问题、回答问题，培养医学生科学的临床思维能力。

（二）实施要点

1．问题情境的生成　问题是推动科学进步的重要工具。任何一个有意义的问题的提出与解决，都或多或少地丰富了人类的认识与技能。医学发展史其实就是一部“问题解决史”，正是因为在临床诊治中出现这样那样的问题，有的能够解决，有的在当时无法解决，从而推动一代代人去寻求问题的真相，最终推动了医学的发展与进步。

PBL理论认为，学习是问题情境中认知和社会真实情况互动的结果。问题情境是整个PBL教学环节的核心所在，问题情境设计的好坏直接影响到学习效果。问题情境在PBL实施过程中往往以学习案例的形式表现出来，学习案例的来源是多方面的：教师、报纸杂志、课本、相关著作、网络等。一个好的学习案例所设计的问题情境，作为学习的最初动机和挑战，它的结构不明确，没有简单、固定、唯一的正确答案，不仅能激活学生以往的知识经验，而且能提供知识本身产生新含义的机会，同时还能模拟现实情况，让学生在问题情境中不断地学习、应用知识。这些问题情境不是静态的，而是动态的或发展的，当学生对一幕一幕的问题情境进行探究学习时，通过持续不断地讨论，对问题情境进行不断地澄清、扩展、限制甚至改变，从中不断的体验自身已有知识与解决问题所需新知识的差距，促进学生积极的获取新信息，寻求解决问题的方法，探究新领域。但问题求解并不是PBL的最终目的，问题情境只是作为PBL的一个媒介，学习知识和获得解决问题的技能才是PBL的最终目的。

2．学生主体地位的确立　PBL基于人的发展理论，根据学生的发展需要，通过设计开放、和谐、宽松、民主的教学环境，有目的、有计划进行规范的教学活动，大胆地让学生自己提出问题、确定学习计划、实施学习方案、评价学习效果，走自主学习之路。在PBL中，强调学生是学习真正的主体，通过解决实际问题来进行学习。学生作为学习者，需要自觉担负起学习的责任，不断挖掘独立学习和团结协作的能力，在学习和相互交流的过程中不断发现问题、提出问题，积极主动地分析问题，识别问题的症结所在，理解问题的现实意义，并努力探求解决问题的良好办法，成为解决问题的“主人”。

3．教师主导作用的发挥　PBL认为，知识是依靠学生主动建构获得的，教师不是现成知识的拥有者和传授者，而是学生建构知识的促进者和指导者。在PBL中，教师并不是将知识直接传授给学生，而是通过质疑学生在解决问题情境时所遇到的各种真实问题，将专家的思维过程和策略表现出来，在教学活动中与学生共同建构知识。作为学生学习的促进者，教师要积极旁观，真切地感受学生的所思所想、所作所为；掌握教学策略，创设丰富的教学环境，为学生提供各种便利条件，包括心理上的支持和精神上的鼓舞，建立一个接纳、支持、宽容的学习氛围；注意激发学生的学习动机和兴趣，培养学生的自主学习能力和团队协作能力，与学生分享各自的情感和想法，促进学生积极主动地去学习。PBL所涉及的学习空间和内容具有广泛性和不确定性，学生提出的问题和分析所得出的答案也具有开放性，甚至超出了教师的专业范围，教师往往不具有专业知识的优越感。因此，在PBL教学中，教师不再是知识的拥有者和灌输者，而是为学生选择、管理、组织和加工知识的指导者。因此，教师也要全面更新教学理念，与时俱进，具备开创性及发散性思维，摒弃传统式教学中教师绝对权威的观念，在课堂上主动创设和谐、民主、平等的教学氛围，让学生克服被动、害羞、胆怯、茫然的心理，敢想、敢说、敢干，这对于问题式教学的开展至关重要。所以，教师平时就应该做适当的铺垫工作，有意识地培养学生的问题意识和提问能力，帮助学生养成良好的学习习惯。同时，要结合学生的智商、情商等因素，对不同学习能力的学生，有针对性地设计教学目标和问题情境，使之既不流于形式，又不缺乏创新，使不同层次的学生都能从中受益。教师在指导学生解决问题的过程中，要始终遵循自主性和探索性原则，把自己的一切教育行为定位于支持和帮助学生自主学习和自我解决问题。并预测学生可能遇到的问题，做好前期调控，避免学生走弯路；在学生感到困惑或遇到仅仅依靠自身确实难以解决的问题时，给予适度指导和分析，帮助学生摆脱困惑，做出正确选择。但教师在指导时必须适度，点到为止，将思考和想象的空间充分留给学生，引导学生不断质疑、探索和创新。

4．问题方式的多样化　PBL的核心是“问题”，要考虑到对象的整体性和层次差异性，鼓励提出创造性问题，如“为什么”、“怎么办”等较深入的问题，激发学生的创造性思维，尽量避免简单的问题“是什么”、“有什么”，“对”或“错”，“是”或“不是”等。根据不同的问题类型，可以分别采用直问、曲问、正问、反问或追问的方式，必要时分解问题，引导学生逐步探究。对于学生思考后提出的问题，教师可以不忙于正面回答，可以反过来通过提问的方式一步一步引导学生的思路，把学生的思维引向深入，最终让学生自主思考得出正确答案。例如，在急性心肌梗死这一章节的学习中，典型症状是胸骨后压榨性胸痛，教师可以围绕“为什么会胸痛”，“怎样区别不同性质或不同部位的胸痛”，“胸痛了怎样治疗”，让学生深入思考，把急性心肌梗死的发病机制、诊断与鉴别诊断、治疗原则等知识很好地建构学习，提高诊治能力。

教师对学生的回答要给予建设性的评价，让学生及时明白自己思考的对与错，激发其学习的积极性和主动性，增进愉悦感和成就感，有利于下一步的探索，有利于教学相长，有利于提高教学效果。

问题可以口头提出，也可以利用现代多媒体手段，如通过幻灯片展示等。特别是一些难点、重点问题上，更要充分利用好多媒体的辅助作用。例如学习各种缺损性先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）时，可以制作3D解剖图，直观地显示心脏的正常及异常结构，便于理解。

5．小组学习的组织

（1）分组原则。分组并不是按学号或学习成绩进行搭配，也不是没有目的的随意划分。从学生分组过程中自主性的高低程度来看，有教师分组和学生自愿结合分组两种方式。从学生认识水平、学习风格的异同性来看，有同质分组和异质分组两种方式。小组划分的基本原则是“组内异质，组间同质”，这样每个小组由认知特点、能力倾向、性别、个人喜好等不同的成员组成，每个成员之间存在一定的互补性，而各个小组间的总体水平则基本一致。小组成员在一定时期内保持稳定，以便形成团队关系。但在一学期中，应至少重新分组两次，让每一个学生参加至少两个不同的PBL小组，以利于小组成员在不同的学习团队中尽其所能地发挥个人的智力水平，加强团结协作。

（2）角色分配。根据PBL的教学特点，在一个问题小组内根据任务确定相应成员的角色。在通常情况下采取学生自我推荐和教师指定相结合的方式进行角色的分配。在每组中确立组长、记录员、汇报员等基本成员。组长由小组中协调和管理能力比较出色的成员担任。其作用是对整个小组进行有效而合理的管理，充分调动每个成员的积极性，使每个成员都能发挥应有的作用。记录员的工作是在小组讨论时将各个成员有价值的观点记录下来，同时在相应的记录栏内记录有关问题的进展。汇报员的任务是将小组成员的看法整理成相应的书面材料，在小组间交流和全体班级成员间开展讨论时进行交流。

（三）实施流程

问题式教学的实施程序一般是：教师创设问题情境、学生自主学习并生成疑惑、学生自主探究并在教师指导下解决问题。

1．创设情境　问题是PBL的起点和焦点，设计、呈现恰当的问题情境应注意体现以下特征：尽量引出与所学领域相关的概念、原理，尽量设计结构不良的、开放的、真实的问题情境，如真实的事例、实际的临床问题等等，只有这样，才能激励学生去探索和学习；同时在设计问题情境时还应注意两个问题：第一，让学生卷入问题中来，让他们把问题看成是自己的而不是别人的；第二，保证问题情境所提供的条件没有暴露问题的关键部分。

如：张先生，男性，今年43岁。反复胸痛半年，近两周发作频率明显增多且发作时间延长。张先生起初并不在意，因为发作间期他自我感觉一切正常。但最近电视中多次报道名人猝死家中，他的家人很担心。因此，他趁公休来到医院内科门诊就诊。张先生单独驾车来到门诊，体形较胖，面色红润，交谈时语速很快，并在候诊期间与其他病人因就诊次序发生争执。

这部分内容描述了一位中年男性因反复胸痛就诊。教师注意：①该患者早在半年前就感到了不适，但缺乏必要的医疗常识并未及时就诊。作为未来的医生，应该从早期建立预防为主的医疗理念。②胸痛的原因很多，包括：心血管疾病、肺部疾病、消化道疾病、胸廓（包括皮肤、肌肉、骨骼）病变、周围神经疾病、心理疾患。③疾病的诊断首先依赖于对病史的详细询问和系统的体格检查。对张先生的胸痛程度、持续时间、起止、部位和伴随症状都应详细询问，既往疾病史，吸烟史，家族史也要询问，同时进行系统的胸部体检，这样就可以排除大部分可能性不大的疾病。再通过必要的辅助检查得出初步诊断。

2．确定问题　在呈现的问题情境中选择与当前学习主要问题密切相关的真实性事件或者问题作为学习的中心任务（让学生面临一个需要立即去解决的现实问题），选出的事件或者问题就是“锚”，这一环节的作用就是“抛锚”，因此有时候PBL也被称为“抛锚式教学”（anchored instruction）

提示问题：①你能从上述情况中找到哪些关键信息？②你认为张先生目前的身体状况正常吗？如果是异常的你认为主要是什么问题，出现这种情况可能原因有哪些？③你还想了解张先生的哪些信息来帮助你进一步判断？

引导学生关注主要讨论要点：

（1）从医学社会学角度讨论张先生为什么没有及时就诊。

（2）引起胸痛的可能原因有哪些？

3．自主学习　教师不直接告诉学生如何去解决面临的问题，而是向学生提供解决该问题的有关线索。例如，需要搜集哪一类资料、从何处获取有关的信息资料以及现实中类似问题是如何解决的等。重点关注培养学生的以下几种能力：①确定学习内容的能力（学习内容是指为完成与给定问题有关的学习任务所需的知识点）；②获取有关信息与资料的能力（即知道从何处获取以及如何去获取所需的信息与资料）；③利用有关的信息与资料并对之进行评价的能力。

4．小组协作　学生分成小组学习、讨论、交流，通过不同观点的交锋，补充、修正、加深每个学生对当前问题的理解，一般由3～5个人组成一个小组来共同讨论、解决眼前的问题。他们还需要搜集哪些资料，学习哪些知识，当所有资料都搜集好后小组就被解散，然后，组与组之间交换组员，组成新的小组。这样他们就可以在新的组内共享信息，在此基础上，根据整理好的材料提出解决问题的各种方案，最后选择出一个最佳方案。

5．效果评价　PBL要求学生解决面临的现实问题，学习过程就是解决问题的过程，即由该过程可以直接反映学生的学习效果，因此，对这种教学效果的评价往往不需要进行独立于教学过程的专门测验，只需要在学习的过程中随时观察并记录学生的表现即可，当然，这也不是绝对的。一方面教师引导学生总结整个解决问题过程中的体会或收获，反思解决问题过程中的不足，也包含学生评价自己及合作伙伴的表现；另一方面教师也要对小组协作、学生独立自主学习分别做出总结和评价。同时注意学生对PBL教学的反映，征求学生的意见，了解学生在学习中的困难。