保险欺诈的认定

第一节　保险欺诈的认定

一、保险欺诈的概念及特征

(一)保险欺诈的概念

狭义的保险欺诈，又称为保险诈骗，是指投保人、被保险人或者受益人违反保险法规，以非法占有为目的，采用虚构保险标的或保险事故等方法向保险公司骗取保险金的行为。广义的保险欺诈除上述含义外，还包括保险人、保险中介以及其他与保险活动相关的主体违背保险诚实信用原则，单独或与他人共同实施的欺诈行为。本书若无特别说明，仅指狭义的保险欺诈。

(二)保险欺诈的特征

1.保险欺诈行为具有故意性和目的性。

保险欺诈的行为人以非法骗取保险金为目的，并在已经意识到保险欺诈行为会使自己或第三人牟利、保险人遭受损失而故意为之。

2.保险欺诈行为侵犯他人的财产权益。

保险制度是按照大数法则，以合理计算的共同分担金作为经济补偿的互助共济制度。投保人依保费率缴纳保费而建立起来的保险基金，在理论上是属于全体投保人共同所有的共同财产。保险欺诈非法占有了本不该属于行为人的保险基金，其实质上是侵犯了保险基金其他权利人的财产权益。

3.保险欺诈具有严重的社会危害性。

保险欺诈不仅侵犯保险人、其他投保人、被保险人及受益人的合法权益，也严重危及整个社会财富的再分配，并可能对他人的人身安全构成极大威胁。在人身保险中，有的投保人、受益人为非法谋取保险金，不惜铤而走险，故意造成被保险人死亡、伤残或疾病，社会危害性极大。因此，各国保险法律除了规定保险欺诈的民事责任外，还通过保险欺诈罪等罪名追究保险欺诈行为人的刑事责任。

二、保险欺诈的社会危害性

1.侵害了广大诚实投保人的利益。

欺诈者骗取的实际上是其他保户交纳的保费。由于保险欺诈具有极大的隐蔽性，保险公司长期以来不得不将其作为一个风险因素来考虑，导致保险费不断上涨，而这些追加的保险费最终还是由广大保户分摊。

2.有悖于诚实信用原则。

在保险欺诈中，行为人通常在投保、索赔等环节故意陈述虚假事实或隐瞒真实情况，致使保险人作出错误判断和理赔，这从根本上违背了保险的最大诚信原则。

3.严重影响保险业的持续发展。

保险欺诈不仅损害其他投保人、被保险人或受益人的利益，也大大降低了保险企业的经营绩效，这在一定程度上弱化了保险的经济补偿和社会稳定器的功能，严重影响保险行业的生存和发展。

4.威胁他人生命、财产安全，扰乱正常的社会秩序。

由于巨额保险金的诱惑，许多人不惜铤而走险，以身试法，采取诸多违法甚至犯罪手段，骗取保险金，这给社会治安增添了许多不安定因素，扰乱了正常的社会生产、生活秩序。

三、保险欺诈的表现形式

保险欺诈因具体案件不同而有所不同，也因保险险种不同，表现出不同的行为方式。为便于全面了解保险欺诈，以下将不再局限于狭义的保险欺诈，而是从更广泛的行为主体角度出发，分析保险欺诈的具体表现形式。

(一)投保人、被保险人、受益人一方的保险欺诈

保险合同具有射幸性，保险费交付与保险金赔付之间具有非等价性，巨大利益反差的存在，是投保人、被保险人、受益人进行保险欺诈，非法获得保险金的动因，其欺诈行为主要表现为以下几个方面：

1.投保人、被保险人故意隐瞒真实情况，不履行如实告知义务，诱使保险人承保，而后伺机骗取保险金。

例如，已发现或确诊严重疾病和不治之症，却故意隐瞒不作申报；已办好住院手续然后投保疾病保险，不作如实告知；已发生保险事故再行投保，并伺机等待恶劣气候，擅改事故发生日期等。

2.不具有可保利益投保，或未经被保险人同意，私下投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，甚至篡改保险金额骗赔。

例如，未婚夫妻投保以死亡为给付保险金条件的保险；蓄意涂改保险金额，而后制造意外事故，加害被保险人，以骗取保险金等。

3.故意制造损失和意外事故。

例如，有的企业经营亏损，却故意高额投保，并在保险期间故意造成保险标的损毁；有的被保险人乘暴雨之机有意将滞销商品浸湿，企图以保险赔偿金弥补经营亏损。人身险中投保人或受益人故意杀害被保险人，或伪装第三者杀人和自然死亡，或伪装交通事故和其他意外事故死亡；有的被保险人自残，或除外责任期后自杀谋取保险金等。

4.故意扩大损失程度。

例如，在财产保险中，保险标的遭遇保险责任范围内的部分损失，被保险人不仅不积极施救，而且还故意将其损毁，企图获取更多赔偿金；投保疾病保险的，虽已痊愈仍不肯出院，诈领额外保险金和医疗补贴等。

5.故意虚构保险标的，或虚构保险事故。

例如，投保人以无经济利益的他人车辆、财物虚报投保，或将其他非保险标的损毁伪装成保险标的损失，或以伪装自杀等手法骗赔等。

6.伪造、变造与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明资料，或者编造虚假的事故原因。

例如，虚列损失清单，伪造死亡证明，伪报失窃物品数量和价格等。

(二)保险人一方的保险欺诈

在通常情况之下，保险人是保险欺诈的受害者，但在保险实务中，也存在保险人方面的欺诈行为，例如，保险公司从业人员与投保人、受益人恶意串通谋取非法利益等，具体表现如下：

1.引诱欺诈投保人投保，夸大保险责任或暗示投保人不如实告知，或超额承保，私下许诺给予回扣及其他利益，或与投保人串通共同谋骗。

2.保险公司工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故，虚假理赔，或与被保险人、受益人串通涂改保险合同档案资料，使之符合保险事故的条件，私分保险赔偿金。

3.因工作矛盾，产生报复心理，恶意制造业务漏洞，为投保人进行保险欺诈创造机会。

(三)保险中介人的保险欺诈

保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中的欺诈行为主要表现为：

1.欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人；

2.隐瞒与保险合同有关的重要情况；

3.阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；

4.给予或者承诺给予投保人、被保险人或者受益人保险合同约定以外的利益；

5.利用行政权力、职务或者职业便利以及其他不正当手段强迫、引诱或者限制投保人订立保险合同；

6.伪造、擅自变更保险合同，或者为保险合同当事人提供虚假证明材料；

7.挪用、截留、侵占保险费或者保险金；

8.利用业务便利为其他机构或者个人牟取不正当利益；

9.串通投保人、被保险人或者受益人，骗取保险金；

10.泄露在业务活动中知悉的保险人、投保人、被保险人的商业秘密。

(四)保险参与人的保险欺诈

保险事故的鉴定人、评估人、证明人的欺诈行为表现为故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件。