“希伯克拉底誓言”引出的现实性辩题

“希伯克拉底誓言”引出的现实性辩题

上海交通大学教授　姚俭建

希伯克拉底(约公元前460—公元前377年)，一位被誉为西方“医学之父”的古希腊医学家，曾经写过一篇旷世之作《誓言》。这是一篇有关医德的专论，后收集在《希伯克拉底全集》中。据说，希伯克拉底每次给病人看病，都要重复自己的誓言：“我愿尽我力之所能与判断力之所及，……无论至于何处，遇男或女、贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福……”两千多年来，“希伯克拉底誓言”一直是西方医学的道德准则。无独有偶，作为东方传统医德的奠基人，中国隋唐名医孙思邈则规定医生治病：“无欲所求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救生灵之苦。”从希伯克拉底誓言到孙思邈的行医准则，都折射出一个医学理念，即救死扶伤是医院和医务人员的天职。由此引出一个现实性极强的问题，即在市场经济条件下，医院服务是否还要遵循“希伯克拉底誓言”呢?换成这次辩论赛的话题就是“医院的服务究竟是应当以公平为先，还是以效益为先”。

公平与效益，是一对非常抽象的范畴。但在当今中国，这一对范畴又具有非常重要的现实意义。尤其在医疗资源十分稀缺的状态下，医院服务的价值取向就凸显出来。从这个意义上来说，举办方选择这样的辩题可谓是颇具匠心。令我特别感到欣慰的是，两支参与辩论的队伍——西安电子科技大学代表队和北京邮电大学代表队的大学生们发挥出了比较高的水平，从不同角度诠释了公平与效益的关系问题。

对于医院的服务究竟是应当以公平为先，还是以效益为先，正方的立论依据有三点：一是医院服务的宗旨;二是公平与效益的内在关系;三是医患关系。反方的立场也十分鲜明：一是效益为医院生存和发展的基础;二是效益是医院行关爱之心的前提;三是效益是实现公平的基本途径。正、反双方的立论都守住了各自的底线。相比较而言，反方的立论对医院服务效益的内涵和外延作了拓展。当然，由于这次辩题是围绕“公平与效益”而不是“公平与效率”来展开，对“效益”这个概念的理解就出现了歧义。正方把效益定位在经济效益，而反方考虑到自身的立场，把效益理解为经济效益和社会效益的统一。这样，反方在辩题和立论上占了有利的位置。从这个意义上，辩题如果改为“医院的服务究竟是应当以公平为先，还是以效率为先”，那么从可辩性上可能更妥当些。在辩论的策略选择上，双方都注意到了“效益”这一概念的可塑性，第一时间的交锋就是围绕医院服务的效益与公平是何种判断开始的。正方提出了区分医院服务与医院经营的不同内涵，认为医院是一个特殊的群体，其宗旨体现在“救死扶伤、治病救人，发扬人道主义精神”上，医院的服务不能以效益为先。反方则强调效益为先不等于唯利是图，也不是富人优先、穷人靠边。在后来的小品表演、自由辩论、评委盘问以及总结陈词等环节，双方都按照各自既定的设计，层层深入，有效地诠释了在市场经济条件下医院服务的价值取向。从总体上说，双方队员的表现是比较出色的。稍嫌不足的是，双方开展讨论的视野还不够开阔。当然，对于当代大学生来说，这需要理论知识的积淀和实践经验的积累。

历史地看，效益与公平的矛盾长期困扰着人们。如何正确地对两者关系进行界定和协调，是价值论研究的重大难题之一。即便像福利搞得相对比较好的北欧国家，他们也面临着一个如何处理公平与效益的课题：过分强调效益，必然牺牲公平;过分强调公平，必然牺牲效益。实际上，公平与效益的矛盾只是表层的东西，或者说只是短期的矛盾;从长远来看，公平与效益往往是一致的，保证了公平就是保证了效益。当然这里主要是讲公平与长远效益的一致性。现实地看，在我国市场经济还不成熟的条件下，如何保证公平和效益的一致性?这是一个需要深入探讨的问题。从理论上说，公平和效益的关系不是一成不变的。例如，在我们打破大锅饭的僵局、克服平均主义的前提下，允许一部分地区一部分人先富起来，这种不平衡的发展方向，把一潭死水打破，激发了活力，发展了起来。但是，我们也要充分看到市场经济在某些方面的负面效应，所以在改革过程中，我们既要把市场机制的积极因素充分调动起来，同时也要调节和抑制它的负面效应。

在医疗卫生领域，公平更是一个复杂的概念，并不那么容易把握。例如，财富多的人得到卫生资源多，财富少的人得到的相应少，这算不算一种公平?或者另一种情况是，不管财富多寡，均只能得到同等的卫生资源，这是否才算公平?对这些问题的回答，肯定会有不同的答案。根据Tom Beauchamp和James Childress于1979年出版的《医学伦理原则》中有关医疗伦理的六大原则，其中第六条为公正原则(Justice)，即医生在面对有限的医疗资源时，应以社会公平、正义的标准来协助把这一资源合理分配给真正需要它的人。这里就延伸出又一个问题，即如何来界定人的需要的问题。在经济学上有两个名词，一是横向公平，比如所有人都有交税义务，同等条件交同等的税;二是不同收入人交不同税率的税，由累进所得税来计征，这被称之为纵向公平。可见，公平问题很复杂，公平与效益的关系问题就更复杂。“效益”本是一个经济学术语：人们给它的基本含义是以最少的资源(包括自然资源和人力资源)消耗取得同样多的效果，或用同样的资源消耗取得较大的效果。因此，把效益单纯看成是金钱，那么就显得过分狭窄和偏颇。试想，如果医生不像希伯克拉底那样“一切为病人谋利益”，而是“一切为谋利益”的话，那么结果会是怎样?经济体制改革所引发的公平和效益的制度性的安排，直接或间接影响医疗卫生体制的公平和效益关系的解决。可以肯定地说，卫生体制的改革，将是在人均卫生资源低水平上进行公平和效益兼顾的一场改革。

一般来说，公平与效益总是会有矛盾的。就个人或者每一部门而言，可能把效益放在第一，但是政府却应当充当公平的保护神。就一个地区的卫生部门，或者某个医院，尤其是公立医院来说，就要保证每个人得到医疗卫生保健机会的公平，这就意味着付出更多的医疗卫生成本，牺牲了效益;另一方面，一定程度的公平，又反过来促进医院效益的提高。例如，现在看病难、看病贵的问题比较突出。如果医院重视公平，医疗收费突出“合理”二字，合理控制医疗费用、合理检查、合理用药，降低住院天数，立足于为病人提供质优价廉的基本医疗服务，来增强医院的自我发展能力，这样就能赢得老百姓对医院的信任，就能占领医疗市场最大份额;不合理收费，会失去需要治疗的“回头客”。正确处理好公平与效益的关系，使医院服务真正满足广大患者的需求，这就是整场辩论所要达到的思想境界。

诚然，参加辩论赛的大学生们的思想还有需完善的地方，但他们那份率真和探索，以及对于医院服务中公平与效益的精彩辩论，无疑是值得称道的。我想，这应该引起决策者、管理者和医务工作者的深入思考。健康所系，性命相托。“我之唯一目的，为病家谋幸福。”我还是借用希伯克拉底誓言中的这句至理名言作为本文的结束语。