专家学者对医疗体制改革有关问题的观点综述

近期，专家学者对我国医疗卫生体制改革纷纷发表看法，在不少方面存在不同观点。现将有关观点择要综述如下，以供参考。

一、关于国外医保模式的借鉴

对国外医疗保障模式的讨论，主要集中在英国、美国、德国和新加坡四种模式的利弊得失和如何借鉴上。多数专家学者认为德国模式或新加坡模式借鉴性较强。

北京大学中国经济研究中心李玲教授等主张借鉴政府主导型的英国模式。其特点是，居民都能得到免费医疗服务，极大程度地保持了公平性；拥有完善的三级医疗服务网络并呈金字塔形，家庭诊所和社区诊所是主体，实行强制转诊制度，有利于避免大医院人满为患现象的发生。但是，绝对公平带来的问题是效率低下，看病等候时间长，医院内部环境差，医院之间缺乏竞争，吃“大锅饭”现象严重。更重要的是，大包大揽的医疗福利体制使财政不堪重负。对此，许多专家认为，这是一种非常理想化的模式，在中国现有的条件下不具有可行性。

北京大学光华管理学院刘国恩教授等主张借鉴市场主导型的美国模式。其特点是，70%的人购买商业医疗保险，20%的老年人和穷人由政府提供医疗保障，还有10%的人没有医疗保险；公立和私立等医疗机构实行充分的市场竞争。这一模式确保了医疗保障体系有充足的资金和医疗机构有完备的设施，使得美国人看病较容易，得到的服务也比较好。但是，美国的医疗成本高，支出费用大，人均医疗费用每年高达5000多美元，普遍的感觉是“看病贵”；同时，中小企业为购买员工医疗保险而不堪重负。对此，李玲等认为，美国模式是独一无二的，很难复制，因为它特别贵，目前美国的医疗费用占GDP达15%左右。

多数专家认为可以借鉴社会保险型的德国模式。其特点是，个人和雇佣的企业共同承担相关责任，通过购买社会医疗保险，实现对国民的医疗保障。个人只要有了医疗保险，就可以享受基本免费的医疗服务，医生则直接与保险公司结算费用。没有能力参保者由政府提供医疗服务。政府的主要职责是保护社会弱者，并不断谋求社会公正。但也有专家指出，这套看似完美的医疗体制，近年来在运作过程中越来越吃力，主要原因是它已经很难适应医疗费用的急剧增长。

也有一些专家认为应该借鉴储蓄基金型的新加坡模式。其特点是，公私功能互补，即“个人储蓄账户+政府高额补贴”，通过强制性的储蓄积累来满足居民的医疗需求；建立了全民覆盖、分层保障的“3M”计划，即保健储蓄计划、健保双全计划、保健基金计划。此外，看病不能吃“大锅饭”，特别是政府对住院患者病房费用的津贴，按照不同的病房等级有着很大的区别。病人可以根据自己的经济能力选择合适的病房等级，但完全不必担心医疗服务质量会下降。从目前来看，这一模式在公平性和效率上都兼顾得比较好。据2004年的数据显示，新加坡全社会医疗费用总额为3.5亿新元，占整个GDP的4.1%。这个比例比美国低11个百分点，比英国低4个百分点，比中国低1.6个百分点。在世界卫生组织191个成员的公平性排序中，新加坡名列第6位。当然，新加坡的医疗制度并非十全十美，由于政府规定只有在公立医院看病才能享受津贴，公立医院总是很繁忙，病人从挂号到见到医生，等上三四个小时也不足为奇。

此外，一些专家认为，最佳的模式是，政府加强医疗卫生服务筹资，特别是对弱势群体的照顾；而医疗服务的提供则尽量由管理有序的市场竞争来完成。目前我国出现看病难、看病贵的问题，主要是由于医疗资源分配不均、医疗机构竞争不公平和低效率所致。清华大学薛澜教授认为，医疗改革是十分复杂的。各个国家都有自己的国情，没有一个国家模式可以拿来照搬的。中国这么大，要在确定宏观思路的基础上实行多样化的探索，允许在全国不同地区大胆开展医疗改革的试点，然后不断地总结经验和规律。

二、关于医疗保障的投入机制

专家学者们一致认为，在医疗经费的来源中，政府财政投入远远不够。目前中国GDP中有5.7%用于医疗，其中，政府投入仅占17%，远低于世界平均水平。因此，政府应当增加对医疗卫生领域的投入。但是，对财政资金投入多少、投向哪里、如何投入、使用效率怎样等问题存在着不同的看法。

薛澜认为，政府医疗投入主要涉及三个方面的问题：首先是在整个公共财政的支出中，政府准备在医疗卫生方面花多少钱？这是一个国家总体预算中反映价值倾向性的问题，需要由全国人民代表大会讨论。其次是钱应当投入到什么地方？可以把各种医疗卫生服务看成一个由许多环节组成的长链条，最左端是基本的公共卫生服务，最右端是特殊的医疗服务。政府把钱投入到这个链条中的不同环节，对社会各个群体的影响是不同的。它涉及到公平和效率的问题。最后是投给谁？政府可以把钱投给病人一方，也可以把钱投给医疗卫生服务机构一方。这里涉及到卫生资源配置效率和激励机制问题。值得重视的是，在国家财政资金有限、又都得由财政出钱的情况下，就要分轻重缓急，权衡利弊大小，以决定把钱投给谁、投多少和怎么投。

国务院发展研究中心葛延风研究员表示，从国际经验看，主要有两种方式：一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国第二、三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，医疗保险方式不是理想选择。相比之下，政府直接投入医疗机构可能更加便于组织和管理。

刘国恩等认为，目前在政府投入十分有限的情况下，把有限的资源向高端的大医院集中，使大医院形成了垄断价格，产生了“寻租”空间，没有形成真正的市场竞争。若今后在政府主导出钱的情况下，又要建立医疗服务市场的话，还是无法打破国营大医院的垄断，老百姓仍然买不到价廉、质优的服务。同时，政府主导医疗机构会降低医务人员积极性，无法保证服务效率，还可能会导致政府养不下去和大量资源浪费的现象发生。为此，建议在加强政府卫生投资、加大财政对弱势人群医疗补贴的同时，建立更加有效的现代医疗服务和保险市场，创造公平竞争的条件，充分发挥市场机制的配置效率，使投入的卫生资源获得最佳的健康产出。我们强调政府主导，应旨在让市场更好地发挥作用，而不是要政府取代市场。

中国社会科学院余晖研究员认为，政府投入应该主要解决医疗付费机制问题。比如，政府只要把高风险、低收入甚至没有工作能力的人群保起来就可以了。这可能还花不掉1500亿—2000亿。如果政府把低风险的人群都保起来，这是不可能的，也没有必要。但无论如何，任何付费方式最终都是老百姓的钱，医疗机构都应该提供良好、高效的服务，不能因政府付费而降低了服务质量和效率。

世界银行专家指出，目前中国政府强调由需方分担成本，即让患者支付相当一部分医疗费用。但由于患者严重依赖医疗服务机构提供的信息，致使看病贵问题无法解决。建议中国政府应尝试让医院分担费用，即根据诊断，按病种向医疗服务机构支付一笔事先商定好的费用，而不是由保险公司简单地照单支付医疗服务机构提供的任何检查和治疗。假如政府要扶助弱势群体，也应当更多地采取补贴个人的方式而不是补贴医院，更不一定要直接举办医院或者限制指定医院。这样，才能增加患者的选择余地，促进医疗市场的有序竞争。

原卫生部副部长殷大奎强调，国家投入很重要，是基础条件，但不是最重要的条件。我国卫生总费用占GDP的5.7%，并不算低。卫生投入不是越高越好，美国曾经达到过17%，但也造成了大量浪费。关键的问题是卫生总费用的构成，政府、社会、个人所占的比例应该恰当。医疗体制改革要解决投入不足，更要解决投入不公和使用效率低下的问题。目前卫生医疗服务体系存在着严重的不公平现象，使得少数人占用了其他人的医疗资源。同时，我国卫生医疗服务的效率也令人忧虑。近8年来医院人均门诊费用增长13%，住院费用增长11%，大大高于人均收入增长的幅度；我国CT利用率仅为38%，核磁共振利用率仅为43%，在我国100万至200万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50亿至60亿元；按国际标准，由于大处方，我国卫生总费用12%至37%被浪费掉了。因此，要在增强享有基本医疗卫生服务方面的公平性的同时，进一步改革体制、创新机制，提高医疗卫生服务的效率是至关重要的。没有效率为保证的公平只会是低水平、不可持续的公平，实际上也就谈不上真正的公平。

北京大学周其仁教授指出，目前我国医疗卫生服务的投入与产出、供给与需求极不对称。改革开放27年来，卫生总费用增长了77倍，个人卫生开支增长了198倍；而同期所有医疗卫生服务供给资源的增加只有1—2倍，其中医生只增加了87.6%，医院卫生院床位更是只增加了43.5%（同期人口增加了5.8%，实际上每千人床位只增加了21.3%）。由此看出，政府和居民在医疗卫生服务上花了许多钱，却没有刺激供给资源的相应增长。在新一轮改革中，必须吸取教训，精心设计医疗体制和投入机制。要想使资金投入不是一个“无底洞”，就需要好好研究财政资金是投入供方还是需方的问题。从效率上看，只有投入需方，通过购买医疗服务才能实现资源效率最大化。直接投入供方，很可能使财政投入不断扩大，在执行过程中还会出现因财力不足而导致公共服务提供不足等问题。

三、关于医疗机构的多元化发展

专家学者一致认为，要放宽医疗领域的市场准入，积极鼓励、支持和引导私立医院发展。有的专家还对目前私立医院发展不起来的原因、今后发展的方向等问题提出了明确的看法和建议。

李玲认为，要全面开放医疗市场，构筑多元化投资举办医疗机构的新格局，所创办的医疗机构可为营利性或非营利性。积极鼓励民资、境外资本举办各类医疗机构或参股、收购现有医疗机构。如兴建中外合资、合作医院，护理院、老年病院、康复医院、精神病院、传染病院，专门为来华商人提供医疗服务的医院等。鼓励境外资本、民资举办营利性医疗机构。

葛延风指出，对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”。承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。当前，要加大对公立医院改制的力度，同时支持、鼓励、引导民营医疗机构和民间资本参与公立医疗机构的改革和建设。

余晖认为，目前医疗体制中的诸多不合理政策和法规极大限制了医疗市场的进入门槛，造成各类资本包括外资很难进入医疗市场，或者进入后也很难得到合理的回报，从而使医疗机构所有制结构单一，多元化投资、多渠道办医格局尚未形成。例如，国家把医院分为营利性和非营利性两类，非营利性医院大多是国有医院，不用缴33%的所得税；民营医院则不能享受这样的政策，要缴纳比较重的工商税收，很难获得资本的应有回报。同时，新设卫生医疗机构必需经过门槛很高的行政审批，所有的医疗服务、药品和用品的价格受到行政管制，相关的土地使用、人事、社保等配套政策也跟不上。这些制约因素造成了大量的社会资源、民间资本无法顺利流入医疗卫生市场，许多私人门诊、私立医院等都被“卡”在门外。

刘国恩认为，在政府投入总量有限的条件下，应减少公立医疗资源的高端供给，大力增加低端供给，政府的重点在于保证全社会的普遍国民待遇和基本医疗服务。医疗高端市场可以让位于民办医院包括营利性医院。政府应健全民营、外资医疗机构的行业管理及配套政策，要在税收、土地、准入、医保定点、人才引进、职称评定、科研立项等方面与公立医院一视同仁。

周其仁说，政府预算不够，“总可以高抬贵手扩大民间办医吧，过去中国人解决吃难、穿难、住难、行难、通讯难，哪一样是完全依赖政府预算解决问题的？自己的经验总是可靠的吧，为什么医疗领域就不可以这样做？中国各行业的进步都离不开改革开放”。在他看来，要用改革的方式和开放的办法来动员非政府的市场资源、民间资源、国际资源，以增加医疗市场的供给，更重要的是形成医疗市场的多元主体和充分竞争的机制。当前，首先可以放开的是高端医疗市场的准入。为什么不准有全资的外资医院呢？中国近代有很多教会医院非常优秀，我们有很多优秀的医务人员就是从这些外资医院中培养出来的。只是到国外去看别人的经验是不够的，要让国外好的医院来中国做，看他们怎么搞内部管理、怎么聘用人员等。因此，在医疗高端服务层面应该研究全资的外资医院问题，包括香港、台湾的医院。其次是鼓励发展为中等以上收入人群服务的私人诊所和私立医疗机构。

四、关于完善基本医疗保障的重点

目前在完善基本医疗保障方面，专家学者主要有两种观点，即“扩面”与“提高”。多数专家学者认为，政府投入的重点应该是扩大覆盖面，在优先保障“面”的基础上，再逐步提高水平。但也有一些认为要先增加财政补助标准，提高医保水平。

葛延风认为，现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这将使这些人群的医疗需求难以得到制度化的保障，其个人及家庭面临的医疗风险难以化解，必须加快建立城镇居民医疗保险制度，弥补制度安排缺陷。财政支持的重点应该是对无力缴费的穷人、儿童、老人、残疾人等弱势群体参保缴费给予补助。

世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士建议，中国应考虑基本服务的全民覆盖，包括强制性的医疗保险，改善、扩大和整合当前的城镇、农村医疗保险以及医疗资金救助，重点要确保资源落后地区对卫生服务的可及性和建立贫困人群的安全网。政府财政资金应该加大这方面的投入和引导。

中国工程院院士钟南山表示，以目前我国的经济实力，尚难以建立全民医保。建议目前应该对没有保障的群众解决医疗保障；有工作的人不应该完全靠政府，而应是政府、单位、个人都承担一点。

一些专家认为，目前医保的筹资水平低，补偿水平不高，被保对象就医时的经济负担仍然很重。为此，需要建立稳步增长的筹资机制，特别是有效的财政支撑机制，增加财政补助标准和个人缴费标准，不断提高医疗保障水平。

五、关于医药分家

多数专家学者认为，必须实行医药分家，只有彻底切断药品收入与医院的经济联系，才能从根本上解决以药养医、药价虚高的顽症；同时，又要促进医疗机构的充分竞争和加强医保机构的监督约束，防止“以医养医”现象的发生。但也有一些专家学者认为，不一定要实行彻底的医药分家，在财政对医院给予相应经费补贴的情况下，可实行药品收支两条线管理的医药分开方案。

薛澜认为，实行医药分家的前提是对公立医疗机构的经费缺口实行补偿，为此需要算账，即政府准备养哪些公立医院？需要投入多少钱？财政能否拿得起这些钱？只有做到心中有数，才能下决心推行彻底的医药分家。

葛延风表示，目前在控制医疗费用增长方面所采用的手段主要是针对患者，因此基本不起什么作用。要想保证合理用药和药品价格的合理性，关键是规范医院和医生的行为。要在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行彻底的医药分家。

李玲认为，我国的医疗服务具有垄断性和很强的专业性，且医患双方存在着明显的信息不对称。之前药品降价通常是哪个品种降了价，医生就弃之不用了，反正患者搞不清楚。现在医疗服务价格调整了，比如大型检查项目降价，医生就完全可能让患者重复做检查、做高档检查和进行过度治疗。

周其仁认为，鉴于目前国家财力已无力支撑全国几万个公立医疗机构，可以通过产权改革将一部分公立医疗机构转换成营利性的私立医疗机构，并鼓励大力发展私立医院，为医疗行业引入竞争机制，让市场来优胜劣汰，医疗服务价格完全可以在竞争中找到合适的位置。同时，对公立医院要全面实行信息公开，定期公布各医院价格，让老百姓自己对比，选择合适的就医场所。目前人为管制下的价格虽然低，但需求量大，因此明面的价格低，那么就暗地里来，必然会通过诸如“红包”等灰色形式实现。红包从某种程度上实际代表了社会对医生人力资本价值的一种认同，但又是私下交易，靠“潜规则”运行，十分混乱，实际上患者付出的代价更大，往往是送“红包”无门。

余晖指出，医疗领域最重要的问题是在费用的控制上，不管谁来提供、不管谁来买，都有医疗费用控制的问题。医疗费用控制的机制怎么建立起来，靠发改委的价格部门是不可能解决问题的。单纯的药品降价，不能解决老百姓看病贵的问题。目前药品降价已进行了10年，全国性大规模降价也进行了22次，声势浩大，但收效不大。美国的做法给我们非常好的启示，就是通过商业保险机构相互的竞争，达到对费用的控制。这是因为，商业医保机构手中掌握着大量的患者资源，哪家医疗机构总体上服务好、价格低，就会与哪家签约；在降低平均医疗费用的基础上，商业医保机构就能以更低的付费率来吸引投保者，使投保者人数更多，从而形成良性循环。这样，通过商业医疗保险的竞争来带动医疗之间的竞争。这种充分竞争的结果是，不但能使更广泛的人群得到可及性的医疗服务，而且可以使成本降下来，服务质量也不会降低。目前的医疗社保机构也要一分多家，或由商业保险机构进入（也可通过委托管理或整体转包的形式，引入商业保险公司经营），形成竞争格局，实现对医院机构的有效监督和真正约束，从而使医疗服务价格降下来，质量提上去。

一些专家认为，实行彻底的医药分家，将医院门诊药房改制为社会药房需要慎重。这是因为，若只解决了门诊药费问题，解决不了住院药费问题，以药养医的机制仍然部分存在，还会转嫁到住院病人身上。不仅如此，还可能存在医疗安全隐患，导致医疗纠纷增大。建议实行财政补贴医院经费、医院药品收支两条线管理的医药分开方案。

六、关于新型农村合作医疗制度

多数专家学者给新农合制度以高度评价，认为是解决广大农民医保、缓解看病贵问题的重大举措。但也还存在着一些制度设计上的问题，特别是如何建立稳步增长的筹资机制问题。建议在扩大覆盖面的同时，完善制度设计，提高医保水平。

葛延风认为，新农合的问题在于制度设计原则上依然存在缺陷，很难发挥有效保障广大农村居民基本医疗需求的作用。一是保障目标依然定位为保大病存在不合理性。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。二是与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。

世界银行经济学家瓦格斯塔夫指出，新农合应该既保大病、也保基本服务，提高补偿水平，降低共付比例。首先，要通过加大政府投入力度，或提高农民缴费水平，大幅度增加新农合的预算。其次，中央和省级转移支付要更加向贫困县倾斜。第三，政府对新农合的补贴要向贫困人群倾斜，使贫困农民也能参加新农合。具体做法是，通过医疗救助制度锁定贫困或处于贫困临界线的人民，对其余人群采用代理方式测试，可能需要把新农合变成强制性制度，才能解决逆向选择的问题。如果无法实现上述转变，则要尽量减少或完全取消农民对新农合的缴费，改为财政支持。

一些专家认为，新型农村合作医疗尚有2.5亿农民没有参合，既面临进一步扩大实施范围的问题，也面临制度筹资水平低、农民疾病经济负担较重的问题，需要建立稳步增长的筹资机制。同时，也要制定政策措施，促进农民工参加城镇医疗保险，并做好与新农合制度的衔接工作。特别是有的农民工在原籍农村参加了新农合，更需要及时将这两项制度衔接好。一些非农业人口，包括农场、林场和渔场的农工，现在没有参加城镇医保，也想参加新农合。这也是亟待解决的问题。此外，还存在一些诸如报销范围有限、报销手续麻烦等具体问题。

七、关于城市社区卫生服务的发展

一些专家学者认为，大力发展城市社区卫生服务，方向是对的，但在是否完全由政府公立举办存在不同看法。还有一些专家认为，发展社区卫生服务的关键在于首诊制和双向转诊制的真正落实。

薛澜等认为，目前要培养居民“小病在社区，大病转诊到大医院”的观念，但更为关键的是，要建立社区首诊制和双向转诊制，特别是要提高社区医生的疾病诊断、大病发现和健康管理能力，让居民感受到到社区医院首诊方便、安全、便宜。同时，要从制度上防止社区不转上去、大医院不转下来，甚至争抢病人的现象发生。目前我国城市中已经存在着广泛覆盖的社区医院，但资源大量闲置，不解决体制问题，新型社区卫生服务制度仍然可能形同虚设，也就不可能真正发展起来，政府为此进行的大量投入将再次浪费。

余晖认为，在世界上所有的发达国家，社区医疗这块几乎都是由私人提供社区门诊服务，比如新加坡、加拿大等，都是由私人提供各种门诊服务。这既更有效率，也方便社区居民看病，不受时间、地点的限制。有没有可能在我国的城市社区也让私人介入，提供私人门诊医疗服务？至少可以作为重要组成部分参与其中，而不应该完全由政府举办的公立社区医院垄断。同时，也应该鼓励、支持民营医院进入社区。要通过公开招标建立社区卫生服务机构，形成一种公平、公正的竞争机制。

一些专家认为，社区医疗服务，质量是关键。要使社区卫生服务发展起来特别是实行首诊制，必须加大现有社区医护人员的培训、加强医学院校全科医生的培养、建立鼓励大医院医师到社区服务机制等，以确保社区医务的基本诊断服务水平。要明确分级治疗制度，制定医疗技术准入制度，加强对社区卫生服务的管理和监督。在发展社区卫生机构方面，可实行存量调整和增量促进的方式，采取“三个一批”的办法，即对现有二级以下医院转制一批，对现有社区医院改造一批，对民营医院（包括私人诊所）或有的事业机关、厂矿医院、学校等门诊医院有没有剥离出来的实行招标一批。另外，还要慎重研究目前设计的新型社区卫生服务与原来城市医疗保障制度的衔接问题。

（此文刊于国务院研究室《室内通讯》，2007年4月3日第10期、第11期）