第一节 清洗与清洁效果监测
一、诊疗器械、器具和物品清洗的效果监测
1.日常监测 在检查包装时进行,应目测和(或)借助带光源的放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
2.定期抽查 每月应随机至少抽查3个待灭菌包内全部物品的清洗效果,检查的方法与内容同日常监测,并记录监测结果。
3.采用蛋白残留测定、ATP生物荧光测定等监测清洗与清洁效果的方法及其灵敏度的要求,定期测定诊疗器械、器具和物品的蛋白残留或其清洗与清洁的效果。
二、清洗消毒器及其效果监测
1.日常监测 应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况,并记录。
2.定期监测
(1)对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生改变时,也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。
(2)监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册;监测结果不符合要求,清洗消毒器应停止使用。清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。
(3)清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时,应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测,清洗消毒效果检测合格后,清洗消毒器方可使用。
三、清洁用品的消毒效果监测
1.采样时间 消毒后、使用前进行采样。
2.采样方法 布巾、地巾等物品可用无菌的方法剪取1cm×3cm,直接投入5ml含相应中和剂的无菌生理盐水中,及时送检。
3.检测方法 将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次,取采样液检测致病菌。
4.结果判定 未检出致病菌为消毒合格。
第二节 灭菌效果的监测
一、压力蒸汽灭菌效果的监测
1.物理监测法 每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。
2.化学监测法
(1)应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物,高度危险性物品包内应放置包内化学指示物,置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化,则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化,判定是否达到灭菌合格要求。
(2)采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时,应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
3.生物监测法
(1)常规一般每周监测一次。
监测方法:将嗜热脂肪杆菌芽胞菌片置于标准试验包的中心部位。将标准试验包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位,并设阳性对照和阴性对照。经一个灭菌周期后,在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片,投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中,经56℃±1℃培养7d(自含式生物指示物按产品说明书执行),观察培养结果。
结果判定:阳性对照组培养阳性,阴性对照组培养阴性,试验组培养阴性,判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性,阴性对照组培养阴性,试验组培养阳性,则灭菌不合格;同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。
(2)紧急情况灭菌植入型器械时,可在生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志,生物监测的结果应及时通报使用部门。
(3)采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。
(4)小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包,应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD,置于灭菌器最难灭菌的部位,且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应侧放,体积大时可平放。
(5)采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时,应直接将一支生物指示物,置于空载的灭菌器内,经一个灭菌周期后取出,规定条件下培养,观察结果。
(6)生物监测不合格时,应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品,重新处理;并应分析不合格的原因,改进后,生物监测连续3次合格后方可使用。
4.B-D试验 预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试,B-D测试合格后,灭菌器方可使用。B-D测试失败,应及时查找原因进行改进,监测合格后,灭菌器方可使用。
(1)测试方法:测试前先预热灭菌器,将B-D测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层,靠近柜门与排气口底前方;柜内除测试包外无任何物品;在134℃温度下,时间不超过3.5min,取出测试包,观察B-D测试纸颜色变化。
(2)结果判定:B-D测试纸均匀一致变色,说明B-D试验通过,灭菌器可以使用;变色不均说明B-D试验失败,可再重复1次B-D测试,合格,灭菌器可以使用;不合格,需检查B-D测试失败原因,直至B-D测试通过后该灭菌器方能使用。
5.灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。
(1)物理监测、化学监测通过后,生物监测应空载连续监测3次,合格后灭菌器方可使用,监测方法同上。
(2)对于小型压力蒸汽灭菌器,生物监测应满载连续监测3次,合格后灭菌器方可使用。
(3)预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复3次,连续监测合格后,灭菌器方可使用。
二、干热灭菌的效果监测
1.物理监测法 每灭菌批次应进行物理监测。监测方法为将多点温度检测仪的多个探头分别放于灭菌器各层内、中、外各点,关好柜门,引出导线,由记录仪中观察温度上升与持续时间。温度在设定时间内均达到预置温度,则物理监测合格。
2.化学监测法 每一灭菌包外应使用包外化学指示物,每一灭菌包内应使用包内化学指示物,并置于最难灭菌的部位。对于未打包的物品,应使用一个或者多个包内化学指示物,放在待灭菌物品附近进行监测。经过一个灭菌周期后取出,据其颜色的改变判断是否达到灭菌要求。
3.生物监测法
(1)应每周监测一次。
(2)监测方法:将标准指示菌片分别装入灭菌中试管内(1片/管)制成标准生物测试管,置于灭菌器最难灭菌的部位,即灭菌器与每层门把手对角线内、外角处放置2个含菌片的试管,试管帽置于试管旁,关好柜门,经一个灭菌周期后,待温度降至80℃时,加盖试管帽后取出试管,并设阳性对照和阴性对照。
(3)培养方法:在无菌条件下,加入普通营养肉汤培养基(5ml/管),36℃±1℃培养48h,观察初步结果,无菌生长管继续培养至第7天。
(4)结果判定:阳性对照组培养阳性,阴性对照组培养阴性,若每个指示菌片接种的肉汤管均澄清,判为灭菌合格;若阳性对照组培养阳性,阴性对照组培养阴性,而指示菌片之一接种的肉汤管浑浊,判为不合格;对难以判定的肉汤管,取0.1ml接种于营养琼脂平板,用灭菌L棒或接种环涂匀,置于36℃±1℃培养48h,观察菌落形态,并做涂片染色镜检,判断是否指示菌生长,若有指示菌生长,判为灭菌不合格;若无指示菌生长,判为灭菌合格。
(5)新安装、移位和大修后,应进行物理监测法、化学监测法和生物监测法监测(重复3次),监测合格后,灭菌器方可使用。
三、低温灭菌的监测
1.通用要求 新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变,应对灭菌效果进行重新评价,包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测(重复三次),监测合格后,灭菌器方可使用。
2.环氧乙烷灭菌的监测
(1)物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。
(2)化学监测法:每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物,作为灭菌过程的标志;每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物,通过观察其颜色变化,判定其是否达到灭菌合格要求。
(3)生物监测法:每灭菌批次应进行生物监测。
监测方法:用枯草杆菌黑色变种芽胞置于常规生物测试包内,对灭菌器的灭菌质量进行监测。常规生物测试包放在灭菌器最难灭菌的部位(整个装载灭菌包的中心部位)。灭菌周期完成后应立即将生物指示物从被灭菌物品中取出,36℃±1℃培养7d(自含式生物指示物应遵循产品说明),观察培养基颜色变化。同时设阳性对照和阴性对照。
结果判定:阳性对照组培养阳性,阴性对照组培养阴性,试验组培养阴性,判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性,阴性对照组培养阴性,试验组培养阳性,则灭菌不合格;同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。
3.过氧化氢等离子灭菌的监测
(1)物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数,如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。
(2)化学监测法:每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物,作为灭菌过程的标志;每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物,通过观察其颜色变化,判定其是否达到灭菌合格要求。
(3)生物监测法:应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测,监测方法应符合国家的有关规定。
4.低温甲醛蒸汽灭菌的监测
(1)物理监测法:每灭菌批次应进行物理监测。详细记录灭菌过程的参数,包括灭菌温度、湿度、压力与时间。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。
(2)化学监测法:每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物,作为灭菌过程的标志;每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物,通过观察其颜色变化,判定其是否达到灭菌合格要求。
(3)生物监测法:应每周监测一次,监测方法应符合国家的有关规定。
5.其他低温灭菌方法的监测要求及方法应符合国家有关标准的规定。
第三节 紫外线消毒的效果监测
一、紫外线辐照度值的测定
1.监测方法
(1)紫外线灯辐照计测定法:开启紫外线灯5min后,将测定波长为253.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处,特殊紫外线灯在推荐使用的距离下测定,待仪表稳定后,所示数据即为该紫外线灯的辐照度值。
(2)紫外线强度照射指示卡监测法:开启紫外线灯5min后,将指示卡置于紫外灯下垂直距离1m处,有图案一面朝上,照射1min,紫外线照射后,观察指示卡色块的颜色,将其与标准色块比较,读出照射强度。
2.结果判定 普通30W直管型紫外线灯,新灯管的辐照强度应符合GB19258要求;使用中紫外线灯照射强度≥70μW/cm2为合格;30W高强度紫外线新灯的辐射强度≥180μW/cm2为合格。
3.注意事项 测定时电压220V±5V,温度20～25℃,相对湿度<60%,紫外线辐照计应在计量部门检定的有效期内使用;指示卡应在获得卫生部消毒产品卫生许可批件,并在有效期内使用。
二、生物监测法
空气消毒的有效性监测,按本章第八节“空气的消毒效果监测”执行。
第四节 软式内镜清洗消毒效果监测
一、监测方法
1.取清洗消毒后内镜,采用无菌注射器抽取50ml含相应中和剂的洗脱液,从活检口注入冲洗内镜管路,并全量收集(可使用蠕动泵)送检。
2.将洗脱液充分混匀,取洗脱液1.0ml接种平皿,将冷至40～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15～20ml,(36±1)℃恒温箱培养48h,计数菌落数(CFU/件)。
3.将剩余洗脱液在无菌条件下采用滤膜(0.45μm)过滤浓缩,将滤膜接种于凝固的营养琼脂平板上(注意不要产生气泡),置(36±1)℃温箱培养48h,计数菌落数。
(1)当滤膜法不可计数时:菌落总数(CFU/件)=m(CFU/平板)×50
注:式中m-两平行平板的平均菌落数。
(2)当滤膜法可计数时:菌落总数(CFU/件)=m(CFU/平板)×2+mf(CFU/滤膜)
注:式中m为两平行平板的平均菌落数;mf为滤膜上菌落数。
二、监测标准
菌落总数≤20CFU/件。
第五节 血液透析用水监测
一、细菌含量检测
1.采样频率 每月1次。每台透析机每年至少检测1次。疑有污染或有严重感染病例时应及时监测。
2.采样部位 反渗水输水管路的末端。疑有污染时应增加采样点,如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等。
3.采样方法 暴露反渗水输水管路的末端,75%乙醇纱布擦拭采样口,放开反渗水阀门,放流半分钟,采样人员戴一次性手套,使用10ml一次性灭菌注射器吸取不小于5ml的反渗水;或将试管塞用乙醇灯消毒后取下,将灭菌试管迅速对准水流,接取不小于5ml的反渗水,盖塞送检。
4.检测方法 将水样分别注入2个无菌平皿内,各1ml,加入已融化的45～48℃的普通营养琼脂15～18ml,边倾注边摇匀,待琼脂凝固后,置37℃培养24h,计数菌落数。
5.结果计算 透析用水细菌总数(CFU/ml)=2个平皿上的菌落总数×稀释倍数。
6.结果判断 透析用水细菌总数≤200CFU/ml。
7.注意事项 抽取液体时要戴手套,抽取不同透析机透析用水时要更换手套;透析用水结果超标时,须查找原因并复查;怀疑或确定患者在透析中有热原反应和菌血症,应随时监测。
二、内毒素检测
1.采样频率 至少每3个月1次。每台透析机每年至少检测1次。
2.采样部位 反渗水输水管路的末端。
3.采样方法 同细菌含量检测。
4.检测方法 按内毒素检测试剂盒操作说明进行操作。
5.结果判断 内毒素<2EU/ml。
6.注意事项 应使用无热原试管取样;取样人员应清洗双手,戴一次性无菌手套操作;取样过程应保持无菌,时间要短,动作要快,减少污染;送检过程一定要密封。
第六节 手和皮肤消毒效果监测
一、手的消毒效果监测
1.采样时间 接触患者、进行诊疗活动前采样。
2.采样方法 被检者五指并拢,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各2次,一只手涂搽面积约30cm2,涂搽过程中同时转动采样棉拭子,将棉拭子接触操作者的部分剪去,投入5ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内,及时送检。
3.检测方法 将采样管在混匀器上振荡20s或用力敲打80次,用无菌吸管吸取0.5ml待检样品接种于灭菌平皿,每一样本接种2个平皿,平皿内加入已溶化的45～48℃营养琼脂15～18ml,边倾注边摇匀,待琼脂凝固后,置36℃±1℃恒温箱培养48h,计数菌落数。
细菌菌落总数计算方法:
细菌总数(CFU/cm2)=(平皿上菌落数×稀释倍数)/采样面积(cm2)
4.结果判定
(1)卫生手消毒,细菌菌落总数≤10CFU/cm2。
(2)外科手消毒,细菌菌落总数≤5CFU/cm2。
二、皮肤的消毒效果监测
1.采样时间 按照产品使用说明规定的作用时间,达到消毒效果后及时采样。
2.采样方法 用5cm×5cm的灭菌规格板,放在被检皮肤处,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支,在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次,并随之转动棉拭子,剪去手接触部位后,将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内,及时送检,不规则的皮肤可用棉拭子直接涂搽采样。
3.检测方法 将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次,用无菌吸管吸取1.0ml待检样品按种于灭菌平皿,每一样本接种2个平皿,平皿内加入已溶化的45～48℃的营养琼脂15～18ml,边倾注边摇匀,待琼脂凝固,置36℃±1℃温箱培养48h,计数菌落数。
细菌菌落总数计算方法:
细菌菌落总数(CFU/cm2)=(平板上菌落数×稀释倍数)/采样面积(cm2)
4.结果判定 判定标准遵循WS/T313中外科手消毒卫生标准(细菌菌落总数≤5CFU/cm2)。
5.注意事项 采样皮肤表面不足5cm×5cm,可用相应面积的规格板采样。
第七节 物体表面的消毒效果监测
一、采样时间
在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。
二、采样方法
用5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面,用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液(PBS)或生理盐水采样液的棉拭子1支,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样4个规格板面积,被采表面< 100cm2,取全部表面;被采面积≥100cm2,取100cm2剪去手接触部分,将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时,采样液应含相应中和剂。
三、检测方法
充分振荡采样管后,取不同稀释倍数的洗脱液1.0ml接种平皿,将冷至40～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15～20ml,(36±1)℃恒温箱培养48h,计数菌落数。怀疑与医院感染暴发有关时,进行目标微生物的检测。
四、结果计算
1.规则物体表面
物体表面菌落总数计算方法:
物体表面菌落总数(CFU/cm2)=(平均每皿菌落数×洗脱液稀释倍数)/采样面积(cm2)
2.小型物体表面的结果计算,用CFU/件表示。
五、结果判定
1.洁净手术部、其他洁净场所,非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等;物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm2。
2.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等;物体表面细菌菌落总数≤10CFU/cm2。
第八节 空气的消毒效果监测
一、采样时间
采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样;未采用洁净技术净化空气的房间在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样;或怀疑与医院感染暴发有关时采样。
二、监测方法
1.洁净手术部(室)及其他洁净用房可选择沉降法或浮游菌法,参照GB50333要求进行监测。浮游菌法可选择六级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器。监测时将采样器置于室内中央0.8～1.5m高度,按采样器使用说明书操作,每次采样时间不应超过30min。房间面积>10m2者,每增加10m2增设一个采样点。
2.未采用洁净技术净化空气的房间采用沉降法:室内面积≤30m2,设内、中、外对角线三点,内、外点应距墙壁1m处;室内面积>30m2,设四角及中央五点,四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿(Φ90mm)放置各采样点,采样高度为距地面0.8～1.5m;采样时将平皿盖打开,扣放于平皿旁,暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。
3.将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培养48h,计算菌落数。若怀疑与医院感染暴发有关时,进行目标微生物的检测。
三、结果计算
1.沉降法按平均每皿的菌落数报告:CFU/(皿·暴露时间)。
2.浮游菌法计算公式
空气中菌落总数(CFU/m3)=采样器各平皿菌落数之和(CFU)/(采样速率L/min×采样时间min)×1000
四、结果判定
1.洁净手术部(室)和其他洁净场所,空气中的细菌菌落总数要求见表4-1和表4-2。
表4-2 洁净辅助用房的等级标准(空态或静态)
2.非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4CFU/ (15min·直径9cm平皿)。
3.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4CFU/(5min·直径9cm平皿)。
五、注意事项
采样前,关闭门、窗,在无人走动的情况下,静止10min后采样。
第九节 消毒液的监测
一、常用消毒液有效成分含量测定
库存消毒剂的有效成分含量依照产品企业标准进行检测;使用中消毒液的有效浓度测定可用上述方法,也可使用经国家卫生行政部门批准的消毒剂浓度纸(卡)进行监测。
二、使用中消毒液染菌量测定
(一)监测方法
1.用无菌吸管按无菌操作方法吸取1.0ml被检消毒液,加入9ml中和剂中混匀。醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和,含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含0.1%硫代硫酸钠中和剂,氯己定(洗必泰)、季铵盐类消毒剂用含0.3%吐温80和0.3%卵磷脂中和剂,醛类消毒剂用含0.3%甘氨酸中和剂,含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加入吐温80至3%;也可使用该消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。
2.用无菌吸管吸取一定稀释比例的中和后混合液1.0ml接种平皿,将冷至40～45℃的融化营养琼脂培养基每皿倾注15～20ml,36℃±1℃恒温箱培养72h,计数菌落数;怀疑与医院感染暴发有关时,进行目标微生物的检测。
3.消毒液染菌量计算
消毒液染菌量(CFU/ml)=平均每皿菌落数×10×稀释倍数
(二)结果判断
使用中灭菌用消毒液:无菌生长;使用中皮肤黏膜消毒液染菌量:≤10CFU/ml,其他使用中消毒液染菌量≤100CFU/ml。
(三)注意事项
采样后4h内检测。
第十节 致病菌检测
当怀疑被某致病菌污染时,或怀疑医院感染与某致病菌有关时,应当及时进行致病菌检测。监测依据污染情况进行相应指标菌的检测。检测方法参考相关标准。
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