中国的医疗体制及其变革

中国的医疗体制及其变革_社会学

第四节　中国的医疗体制及其变革

一、1949年以前的医疗体制

公元前1100年的西周时期，我国即建立了最初的古代医学体制。西周设有医药行政长官——医师“掌医之政令，聚毒药以供医事”。医师分为上士、中士、下士三等，下面还配有府、史、徒等助理;医师下属食、疾、疡、兽四个医学分科。并建立了医疗考核制度，“凡民之有疾病者，分而治之，死终而各书其所以，而入于医师”，预防医疗事故，“岁终则稽其医事，以制其食。十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下”。秦汉以后，各朝大多设有太医令之类的职位管理宫廷中的医疗保健事务，只在大疫之年才设立面向民众的医疗照顾机构。宋代的医疗体制有所创新，从宫廷转向民间，设立“校正医书局”(负责整理、校订、刊行医书，为医学知识的传播发挥了积极作用)、“太医局卖药所”(下设“和剂局”统一出售成药，“惠民局”给贫穷百姓发放药物)以及类似医院的机构。明清时期也设有类似为贫病无依者提供帮助的养济院，但这些民间机构大多是时办时停，并非建制化的医疗机构。^[18]

虽然医疗体制在中国古已有之，但历代王朝所颁布的医政管理章程主要是处理宫廷的医疗事务，如医官的选拔、宫廷医疗机构的设置、诊疗制度等。直至清末民初时期近代传染病防治模式的成功引进，西方医学开始在我国卫生保健体制中占据主导地位。1905年，民国政府在巡警部警保司下设卫生科; 1906年，卫生科改隶内务部并升格为卫生司。卫生司职掌全国公共卫生事务，包括:传染病预防与接种及其他公共卫生事务;海港和铁路检疫;医生和药剂师监管;药品检验和管理;管理有关卫生协会、地方卫生机构和医院。但学校卫生由教育部管理，工业卫生由农业和商务部管理，陆军和海军部管理军队卫生。由于民国初期政局变更频繁，虽然设置了卫生行政机构并在疾病防治上颁布了一些法规、条例，但为政者却无暇顾及医疗卫生事业的建设，所颁布的卫生法规基本上没有得到很好的执行。直至1928年，南京国民政府设立卫生部(后缩减为卫生署)并颁布了全国卫生行政大纲及一系列卫生法规和条例，全国的医疗卫生建设开始有所进步，并开展了一系列颇有成效的公共卫生和疾病预防活动。

《全国卫生行政大纲》规定了中央、省(特别市)和市县三级卫生行政机构的设置以及卫生行政人员的任职资格，确立了卫生行政体制、医学研究体制和医疗服务体制的基本框架。卫生行政与医疗保健服务体制的建立，明确了卫生行政人员担负监督的责任，不从事治疗;卫生行政当局负责检查各医院的设立与经营。根据当时的国情，卫生署提出了中国建立医疗机构的三项原则:一是大众化，不论贫富、城乡，均能平等受益;二是经济化，因国家经济不发达，民众贫困，故医疗服务应经济化，并应加大预防工作，以能减少疾病开支;三是公医制，实行公共行医可以节约人力、物力和财力，是中国医事最有效的方法。国家为保障和增进全民健康“经营医药事业或将全部医药事业作为公有，借以有系统、有组织地普遍施行医疗、保健、预防等工作”。至20世纪30年代中期，中国基本构建起中央、省(市)、县三级医疗保健体系，医院逐渐成为医疗卫生服务体系的主干。至1937年，中国已有9个省设立了省立医院，各主要城市如南京、上海、北平、青岛、广州、汉口、天津、杭州等也设立了市立医院。^[19]与此同时，全国各地先后建立了多所贫民医院及诊疗所，为民众诊治疾病提供了一定的便利。但是由于缺乏健全的资金保证体系，这些贫民医院或临时的免费诊疗大多维持时间不长。民国时期，政府的卫生费用在行政费用中所占比例甚低，难以满足医疗卫生工作的需要。除政府及少数部门建立了公医制外，广大民众基本上为自费医疗，若遇到贫穷病人，也提供部分的免费治疗。由于经费有限，卫生行政经费主要用于最基础的一般清洁卫生和垃圾处理。从分配比例来看，用于街道清扫和垃圾处理的费用在30%～50%，用于医药设施的费用占50%左右，而用于疾病预防、学校卫生、妇幼卫生、卫生教育、生命统计等方面的费用总计所占比例也不足5%。^[20]

20世纪二三十年代的中国，国家多故，变乱相乖，经济凋敝，民生困窘，社会经济发展水平和卫生状况都相当落后。此时，西方医学传入中国不过百年，全国受过正规西医训练的人员至1928年时仅有12000名，^[21]即使这些人毕业后全部开业施诊，国内每名医师平均也要照顾数万人口。这些寥寥无几的西医，在地理上的分布又极不均匀。他们自医学院毕业后多数在大城市和较富裕的省份开业，在偏远省份和广大乡村地区则完全绝迹。公医制正是在此基础上提出并加以推行的。公医制提倡将卫生事业作为一种社会事业来兴办，由国家担负起预防疾病、保障民众健康的职责。公共卫生试点工作首先在大中城市找到落脚点，如北京协和医学院创立的北平第一卫生事务所、北平第二卫生事务所等。与此同时，为了使中国生活在广大乡村地带的85%以上的人口也享受到新医新药的照顾，一些知识分子在20世纪20年代的乡村建设运动中开始了乡村医疗卫生保健网的建设工作。如晏阳初等人组织的中华平民教育会就由陈志潜负责在定县开展了医疗保健网建设的探索，其建设原则是:用最经济最有效的方法，普及农村卫生事业;由最重要的、简而易举的工作做起，以求其渐次发展;训练地方人才，推行农村工作。医疗保健网最上层是定县县城内设立的保健院，负责全县40万人口的预防和医疗。全县6个区各设一个保健所，保健所内有医生一人、换药员一人，月薪在90元以下。保健所医生承上启下，对下督率和培养所辖的二三十个村的保健员，对上向保健院汇报工作。每村设保健员1～2人，从平民学校的毕业生中选拔，并送至保健所接受为期10天的培训，而后回村为乡里服务。从1932年到1935年初定县建立起来的村、区、县三级卫生网已经基本上解决了大多数农民无医无药的困难，各种传染病得到了有效控制，农民的卫生知识也有了很大提高。整个卫生网所经费平均每人每年仅1角钱左右。这也成为中国建立的三级医疗保健体系的一个基本雏形。^[22]

但是由于战乱频繁，加之人员缺乏、经费竭蹶，既无专款也无收入，这一时期中国乡村与城市的卫生机构发展都受到了严重限制，社会医疗事业发展举步维艰。

二、1949年至1978年的医疗体制

中华人民共和国成立以后，中央政府确立了“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”的卫生方针，在全国范围内开始了大规模的卫生建设事业。

首先，在国民党统治时期建立起来的中央、省(市)、县三级医疗保健体系的基础上进一步开展卫生行政机构建设工作，重点是加强基层卫生组织机构特别是广大农村地区的医疗卫生基础设施建设。1950年8月，第一届全国卫生工作会议作出了《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》，要求城市的每个街道和农村的每个乡都要有一个医疗卫生机构，县设卫生院、区设卫生所、行政村设卫生委员、自然村设卫生员，从而基本上确立了面向城市地区的市、区、街道以及面向农村的县、乡、村三级医疗卫生网。

其次，建立预防为主的卫生防疫体系医疗，从医疗经费上保障了人民就医的可能性与可及性。中华人民共和国成立之初，针对各地的血吸虫病、鼠疫、疟疾、黑热病、丝虫病等传染疫病的流行，逐步建立了地方病控制、卫生防疫制度，并在全国范围内开展群众性爱国卫生运动，基本消除了烈性传染病的影响，多种地方病和寄生虫病也得到了有效的控制。重视开展妇幼保健工作，以此为基础从20世纪50年代初开始实施计划免疫接种，进行霍乱、伤寒、流行性脑膜炎等疫苗的预防接种。1950年10月，卫生部发布了《种痘暂行办法》，规定凡中华人民共和国境内的居民一律施行免费种痘，以推行“预防为主”的公共卫生事业的发展。

中华人民共和国成立以后，中国建立了以户籍制度为标志的城乡二元对立的社会结构，在此基础上医疗卫生体制也具有明显的城乡二元性。

1.城镇公费医疗和劳保医疗福利

城镇中，由国家先向国有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利，再由国家对医疗服务的供给进行筹资和组织，国家拥有所有的医疗机构，直接向所有的医疗服务提供者支付工资(林闽钢，2002)。始于20世纪50年代初的公费医疗、劳保医疗制度，开始仅在部分地区实行，后来公费医疗的范围逐步扩大，1952年起在全国实行。公费医疗制度是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防疾病的福利制度。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，规定公费医疗预防的目标保障群体包括全国各级国家机关以及全民所有制事业单位的国家工作人员、离退休人员，二等乙级以上革命残废军人，其后国家正式核准设置的高等院校在校学生和乡干部也纳入了公费医疗的保障体系内。由于实行公费医疗的单位是机关事业单位，本身没有业务收入或收不抵支，公费医疗的经费一直由国家通过财政预算开支，医疗费用基本由政府包下来。公费医疗经费的水平由国家根据职工的需求、国家的财力确定每人每年享受公费医疗待遇的预算定额，将经费拨给地方财政，超支部分由地方财政补贴。国家机关及全额预算管理单位由国家财政按人头拨付给各级卫生行政部门，不足部分由地方财政补贴;差额预算管理和自收自支管理单位则从提取的医疗基金中列支。1980年后国家将公费医疗经费从卫生事业经费中划出，实行专款专用。

劳保医疗是劳动保险制度的一个组成部分，是对企业工人实行免费、对工人家属实行半费的医疗保障制度。^[23]享受劳保医疗待遇的有全民所有制企业、交通运输部门、铁路、金融等，还有区、县以上的集体企业。劳保医疗经费来源不同于公费医疗，主要来源于本企业的纯收入。参加公费医疗和劳保医疗的人员可以免费接受大量的门诊和住院服务，且受益范围可以延伸到参与者家属。

劳保医疗制度是我国劳动保险体系的重要项目之一，它强调的是作为雇主的企业的责任，企业职工及其家属不享受免费治疗，而是对企业职工就医实行少量收费、职工家属半费收费。严格来说劳保医疗制度是一种强制性的雇主责任制度而并非社会保险制度。

2.农村合作医疗制度

合作医疗最初是一种群众性、自发性的社区互助合作措施，由群众自发集资创办具有公益性质的保健站和医疗站。我国的农村合作医疗制度从20世纪50年代后期发展起来，20世纪60年代后期得到广泛发展。这是一种农民依靠集体经济的力量在自愿互利基础上建立起来的社会主义福利制度(余祥，2001)。合作医疗站的财产是集体财产，合作医疗站的人员报酬由集体经济支付，合作医疗基金由农民个人和集体共同筹集。“文化大革命”期间，农村合作医疗制度被作为一项政治运动在全国范围内大力推广。在这一时期，合作医疗在农村得到了迅速发展。1979年卫生部、农业部和财政部等部委联合下发了《农村健康保障章程(试行草案)》，对合作医疗进行了初步的总结。1979年12月卫生部、农业部、财政部国家医药总局、全国合作供销总社联合发布了《农村合作医疗章程(实行草案)》，把农村合作医疗定位为集体福利事业，国家积极支持和发展合作医疗事业。人民公社时期，农村合作医疗以生产大队为单位组织实施，社员以户为单位自愿参加，原则上全体农民都是其保障对象。合作医疗的资金主要依靠生产队公益金提取，同时参加合作医疗的社员也要缴纳一定的保健费，另外卫生室的药品利润也是经费的一个重要来源，国家不直接给予支持。合作医疗的经费一般由公社信用社建立专门账户统一管理。补偿机制方面，不同时期、不同地方各不相同，一般来说，在大队合作医疗站看病，收费少的只需交挂号费和少量诊费，治疗费和药费全免;收费多的则还要交一定比例的药费。如向上一级医院转诊，药费和治疗费的报销比例就要低一些。

计划经济时期政府一直致力于建立一套廉价的、惠及所有居民的基本医疗服务体系，形成了覆盖面很广的医疗保障机制。在城镇地区公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖所有劳动者，多数职工家属也能够报销部分医疗费用。在农村地区合作医疗制度普及，鼎盛时期覆盖90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障(国务院，2005)。在城市地区有市、区两级医院和街道门诊部组成的三级医疗服务和防疫体系;在农村地区形成以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。各类医疗机构的目标定位也很明确，是以提高公众健康水平而不是以营利为目的。1978年WHO在阿拉木图召开会议讨论“到2000年人人享有医疗保健”时，指出那时中国的医疗体制是各国学习的典范。“通过有效的制度安排，中国用占GDP 3%左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。”^[24]

三、1978年以后的医疗体制改革

计划经济时期的医疗体制也存在一些问题，如:医疗系统的投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，医疗服务的技术水平较低;经济、社会发展的不平衡导致地区之间、城乡之间在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距;过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响了医疗机构及医疗人员的积极性和创造性。^[25]城镇公费医疗和劳保医疗制度还存在对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题;^[26]农村合作医疗制度存在互济功能不足的问题等。随着经济发展和人民生活水平的提高，原有医疗体制的种种弊端更加显现出来，医疗体制改革的呼声也越来越高。特别是我国市场经济体制建立后，医院旧的管理模式赖以生存的基础发生了重大变化。加上公费、劳保医疗体制本身存在医疗资源浪费、医疗费用增长过快等问题，原有的公费、劳保医疗体制难以为继，而经济的发展使消费者对医疗服务的需求和利用又快速增长。在农村，随着20世纪80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解。

1984年8月，卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出:“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”1985年，医改工作正式启动。1988年卫生部等五部委发布《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》进一步提出了医改市场化的具体措施，^[27]如“积极推行医疗机构各种形式的承包责任制”和“允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项目也可进行有偿超额劳动”。

与此同时，财政对卫生的投入在整个比重中开始逐步减少，“国家对医疗卫生事业单位的经费补助，除大修理、大型设备购置及离退休人员经费外，实行定额包干”。1992年国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，进一步提出医院要“以工助医”、“以副补主”，此后涌现出点名手术、特殊护理、特需病房等新事物。

1998年颁布《关于建立城镇职工基本养老保险医疗保险制度的决定》，提出医疗保险制度改革的主要内容，明确了三方负担的筹资原则，统筹基金、个人账户结合的运行模式。2000年2月国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，其中提到“鼓励各类医疗机构合作、合并”、“共建医疗服务集团、营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”。其后一些地方医院进行了市场化的产权改革，尤其是某些地区的乡镇卫生院几乎全部出售。直到2003年SARS突如其来的爆发，才使政府意识到中国公共医疗体制的缺陷，并开始反思政府在医疗体制中应扮演的角色。

已经历时20多年的医疗改革的内容可以概括为以下四个方面，一是医疗保障制度改革，二是医院所有制改革，或者称为医院的分类改革，三是医院内部管理改革，四是政府行政管理改革。

在城镇地区，统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障体制取代了传统的劳保医疗制度和公费医疗制度。改革前的公费医疗和劳保医疗虽然实际上都是自我保险，地区间及单位间并没有风险共担，但是计划经济下的“预算软约束”体制使政府最终为医疗服务买单，就像在全国范围内统筹一样。经济体制改革改变了公费医疗、劳保医疗的筹资体系，城镇医疗保险体制中引入了诸如共付制、起付线等成本补偿手段。参加医疗保险的人员必须缴费，费用由个人及单位按比例分担，建立个人账户和统筹账户，参加人员就医时先由个人账户支付。城镇职工医疗保障制度只为政府部门及部分企业人员提供保障，不再覆盖职工家属，更重要的是大量非正式部门人员、企业效益差无法负担的人员、外来务工人员等并没有纳入保障范围。

在农村，随着20世纪80年代初期人民公社解体，该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，原有的农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解。2003年国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，开始重建新型农村合作医疗并预期在2010年覆盖全国农村居民。新型农村合作医疗制度由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府三方筹资，以大病统筹为主。与传统合作医疗相区别的是，新型农村合作医疗明确了政府在合作医疗资金筹集中的责任，政府以经费保费投入的形式保障农民的就医机会。自2003年我国开始新型农村合作医疗试点以来，农村合作医疗的覆盖面不断扩大，筹资水平不断提高。2008年10月12日，中共十七届三中全会通过了《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》，要求进一步促进农村医疗卫生事业发展，并对新型农村合作医疗制度的发展指明了具体的发展方向:提高筹资标准和财政补助水平;坚持大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障。

医疗体制改革从一开始就充满了争议。如国务院发展研究中心在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》中认为:“体制改革后……医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下;鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。”经济体制改革以来，从1978年至2005年，我国的人均年卫生费用增长了4.3倍:从15元增长至662元;占人均国民收入的比重从3%增长至4.7%。与此同时，人均卫生费用中由个人直接支付的部分增长了114倍，从1978年的3元增长至2005年的346元;人均卫生费用份额也从20%增长至52%。与个人份额的增长趋势相反，政府直接承担的人均卫生费用只增长了23倍，占卫生费用的份额从1978年的32%下降至2005年的18%;由社会承担的人均卫生费用增长了27倍，占卫生费用的份额从48%下降至30%。政府承担的卫生费用在2000年下降至经济体制改革以来的最低点，为15.5%;个人直接承担的卫生费用份额在2001年达到最高点，为60%。^[28]

复习思考题

1.你是怎样理解教育制度这一概念的?

2.非正式教育制度的功能有哪些?

3.请考察你所在学校某项教育制度产生的过程，并说明其缘由和意义。

4.谈谈社会性别分层对受教育机会的影响。

5.如何理解教育公平的实现既是理想目标又是现实实践?

6.试比较自费、私人保险(又可分成社区保险和商业保险两小类)、社会保险和税收四种医疗卫生体制的优缺点?

7.如何平衡我国医疗体制改革中的公平与效率问题?

【注释】

[1]马克斯·韦伯著，林荣远译:《经济与社会》(上卷)［M］，商务印书馆，1997年，第357页。

[2]涂光辉主编:《教育学》．中国商业出版社，1994年，第195页。

[3]中国宏观数据挖掘分析系统，http://number.cnki.net/cyfd/MetaShow.aspx?zhi biao

[4]钱民辉:《教育真的有助于向上的社会流动吗》，《社会科学战线》，2004年第4期。

[5]国家发改委:《2006年中国居民收入分配年度报告》，2007年02月01日，国家发改委网站。

[6]杨东平:《中国教育公平的理想与现实》，北京:北京大学出版社，2006年。

[7]董泽芳:《教育社会学》，华中师范大学出版社，1990年，第87页。

[8]王香丽:《社会分层对高等教育入学机会的影响》，《江苏高教》，2005年第3期。

[9]王香丽:《社会分层对高等教育入学机会的影响》，《江苏高教》，2005年第3期。

[10]J.S.布鲁贝克:《高等教育哲学》，南京:江苏教育出版社，1987年。

[11]苏延骏:《教育公平的法理意义分析》，《教育探索》，2003年第5期。

[12]哈耶克:《自由秩序原理》，北京:三联书店，1997年，第121页。

[13]杨东平:《对我国教育公平问题的认识和思考》，《教育发展研究》，2000年第8、9期。

[14]顾昕:《全球性医疗体制改革的大趋势》，《中国社会科学》，2005年第6期。

[15]Rueschmeyer，Dietrich.1972.“Doctors and lawyers:A comment on the theory of professions”.pp.5-19 in Medical men ad their work，E.Freidson and J.Lorber(eds.).Chicago: Aldine.

[16]胡苏云:《健康与发展:中国医疗卫生制度的理论分析》，《社会科学》，2005年第6期。

[17]李蔚东，胡光宇等:《卫生与发展:建设全民健康社会》，北京:清华大学出版社，2004年。

[18]张大庆著:《中国近代疾病社会史》，济南:山东教育出版社，2003年。

[19]李经纬，程之范主编:《中国医学百科全书·医学史》，上海:上海科学技术出版社，1987年。

[20]金宝善，许世谨:《各省市现有公共卫生设施之概况》，《中国医学杂志》，1937年23卷第11期。

[21]伍连德:《对国民政府医学前途之希望》，《中华医学杂志》，1928年14卷第4期。

[22]张大庆:《中国近代疾病社会史》，济南:山东教育出版社，2003年。

[23]姚红，胡善连，曹建文:《上海市45家医院供给的技术效率评价》，中国医院管理，2003年第5期，第9～11页。

[24]国务院发展研究中心:《中国发展评论》，2005年增刊第1期。

[25]国务院发展研究中心:《中国发展评论》，2005年增刊第1期。

[26]左学金，胡苏云:《城镇医疗保险制度改革:政府与市场的作用》，《中国社会科学》，2001年第5期。

[27]陶建群:《医改20年:路在何方》，《时代潮》，2005年第18期。

[28]熊光明:《中国医改的回顾与展望:在改革中不断完善》，《中国医药报》，2008年7月10日。