痛风间歇期及慢性期降尿酸药的应用

痛风间歇期处理的目的在于预防急性发作，保持血清尿酸于正常范围，防止尿酸盐在组织中沉积和保护肾功能。同时应该避免各种诱发因素。痛风间歇期除严格遵守饮食治疗原则外，使肥胖者逐渐达到理想体重，是项艰巨而具有实际意义的任务。

对于1年内仅有1～2次急性关节炎发作，而且发作后血清尿酸水平和肾功能正常者，一般无需预防用药。

对血尿酸持续在470微摩尔/升（8毫克/分升）以上、发作频繁、有肾或其他组织损害及痛风结节者，均需适当选用尿酸促排药和尿酸生成抑制药，并需预防性应用痛风炎症干扰药。

尿酸促排药的最大优点是不影响嘌呤和嘧啶代谢，故对下列情况者多先采用。①年龄小于60岁者；②内生肌酐清除率大于80毫升/分者；③尿酸排泄小于70毫克/日且无泌尿道结石者。对于采用排尿酸药的患者，尤应强调保障尿量充沛和碱化尿液。

在痛风间歇期中开始采用降尿酸药时，应该防止由于血尿酸含量迅速下降诱使痛风急性发作，可预防性应用痛风炎症干扰药，直到血清尿酸降至357微摩尔/升（6毫克/分升）以下数周。急性发作频繁者，可能需要无限期地预防性用药。

在间歇期及慢性期为维持正常血清尿酸，则需用促进尿酸排泄药和抑制尿酸生成药，为保证有效，药量要足，并终身维持。应用降低尿酸药物的指征：①经饮食控制血尿酸仍然大于416.5～476微摩尔/升（7～8毫克/分升）；②每年急性发作在2次以上者；③有痛风石或有肾功能损害者。使血尿酸水平维持在正常或接近正常水平，常可预防痛风急性发作、痛风石形成及减轻肾损害。

间歇期降尿酸药物治疗有两类。一类是促进尿酸排泄的药物如丙磺舒、磺吡酮和苯溴马隆 （痛风利仙），不良反应较轻，对肝肾功能无明显影响，但仍有部分患者会出现胃肠道反应和顽固性腹泻，少数也有皮疹。患者在服药过程中应多饮水，保证每日尿量在2 000毫升以上，以利尿酸的溶解和排泄。另一类降尿酸药物是别嘌呤醇，其作用机制是抑制尿酸的合成。一般情况下，患者对别嘌呤醇的耐受性较好，但有肾功能不全的患者，药物的不良反应明显增加，主要表现为皮疹、肝肾损害和白细胞减少。由于别嘌呤醇引起的皮疹往往病情重、易复发而且病死率高，因此一旦出现皮疹，应马上停药并及时就诊，在医生指导下使用足量皮质激素。总之，无论哪一种降尿酸药都应从小剂量开始，以防用药量过大导致关节内尿酸盐结晶迅速析出、沉积，诱发关节炎急性发作。

降低尿酸药物的选择。在肾功能正常或有轻度损害及24小时尿尿酸排出量在600毫克以下时，可用排尿酸药；在中等度以上肾功能障碍（肌酐廓清率小于35毫升/分），24小时尿尿酸明显升高时应用别嘌呤醇；血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者，可合用以上两种药物，以防止渐进性痛风性并发症。为预防促发急性关节炎发作，开始时用小量，在7～10天内逐渐加量。

对有高血压、冠心病、肥胖症、尿路感染、肾衰竭等伴发或并发症者，须进行对症治疗。关节活动困难者须予以理疗和锻炼。痛风石溃破成瘘管者应予以手术刮除。

痛风性关节炎，只有在急性发作时禁忌热敷而宜冷敷。在一般情况下，透热疗法、离子透入疗法、红外线照射、矿泉浴、泥疗等多种理疗方法以及推拿等均可应用。

当痛风结石影响关节功能或压迫神经时，或伴有瘘管引流的皮肤溃疡、要除去巨大的尿酸沉积物时，或在负重关节疼痛需要固定等情况下，则需手术处理。