肿瘤术前分级

胶质瘤术前准确分级有助于手术方案的制定及预后的判断。WHO将弥漫性胶质瘤分为Ⅱ～Ⅳ级，Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ～Ⅳ级为高级别胶质瘤。常规MRI一般根据肿瘤的强化程度等指标进行术前分级，但胶质瘤作为脑内肿瘤，其强化首先取决于BBB的破坏程度，其次是肿瘤细胞外间隙的大小和肿瘤血供。临床常见高级别胶质瘤在增强T1WI上没有强化，而低级别胶质瘤出现明显强化，而导致分级错误。高级别胶质瘤血管生成明显，较低级别胶质瘤具有更高的CBV和CBF，多个研究已证实低级别胶质瘤表现为较低的rCBV（图3-3-1），高级别胶质瘤具有高的rCBV（图3-3-2），与常规MRI的对照研究表明PWI可较常规MRI更好地区分低、高级别胶质瘤。组织学上高级别胶质瘤内部不均一，包含不同程度的血管生成、细胞异型性和坏死等，在CBV图亦因此表现为不均一性，因此应测量最大的rCBV代表整个肿瘤。而低级别胶质瘤，肿瘤内部相对均一，在CBV图上亦较一致。

图3-3-1 星形细胞瘤（Ⅱ级）

注：右额叶肿瘤在增强T1WI（A）上明显强化，CBV图（B）示肿瘤灌注为低灌注，介于灰白质之间

图3-3-2 间变性星形细胞瘤（Ⅲ级）

注：右侧颞叶肿瘤增强T1WI（A）上无强化，CBV图（B）上肿瘤明显高灌注

在一组20例低级别胶质瘤和22例高级别胶质瘤的PWI发现，以rCBV 值3.5为阈值，诊断敏感度为81.8%，特异度为90%；以rMSD 值2.1为阈值，诊断敏感度为95.5%，特异度为80%。低、高级别胶质瘤的CBV间存在重叠，其中少突胶质细胞肿瘤，无论低级别还是高级别，多为高灌注（图3-3-3），此可能与少突胶质瘤多位于皮质或累及皮质有关，如果将少突胶质细胞肿瘤剔除，则低、高级别胶质瘤间CBV重叠将明显减少，分级会更加准确，因此结合常规影像，将少支胶质细胞肿瘤与星形细胞瘤区分开是必要的。多数研究均将间变性星形细胞瘤（Ⅲ级）和胶质母细胞瘤（Ⅳ级）归为一组，但亦有研究发现两者CBV间存在差异，PWI可以区分两者。低、高级别胶质瘤的rTBF在ASL上有类似的差异，但ASL区分两者的特异性低于DSC，其敏感性为79%～100%，特异性为50%～100%。

根据生物学行为脑膜瘤分为三型：良性、间变性和恶性脑膜瘤。良性脑膜瘤术后复发率为6.9%，可侵犯邻近组织，但不侵犯脑实质；间变性脑膜瘤术后复发率为34.6%；恶性脑膜瘤术后复发率为72.7%。尽管脑实质受侵是诊断恶性脑膜瘤的可靠指标，但常规影像学不易区别脑膜瘤的良恶性。脑膜瘤无论良恶性，均血供丰富，因此肿瘤实质均为高灌注，rCBV在良恶性间无差异。恶性脑膜瘤，瘤周水肿区受肿瘤侵犯，有新生血管形成，灌注增加，明显高于对侧脑组织；良性脑膜瘤瘤周水肿区无新生血管，其CBV与对侧脑组织相似。PWI上近肿瘤的瘤周水肿区rCBV，恶性脑膜瘤高于良性脑膜瘤，可据此区别两者。