关节骨质发生破坏的原因

【概述】

化脓性关节炎为细菌感染滑膜或骨髓炎继发侵犯所致的关节化脓性炎症，可发生于任何年龄，以儿童和婴儿多见。致病菌主要有葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎球菌等，以金黄色葡萄球菌最多见。

病变可以累及任何关节，但以承重的大关节，如膝关节和髋关节较多见，多为单关节发病。致病菌进入关节首先引起滑膜充血、水肿、白细胞浸润和关节内浆液渗出。以后，滑膜坏死，关节腔内为脓性渗液。白细胞分解释放出大量蛋白酶，它能溶解软骨和软骨下骨质。愈合期，关节腔形成肉芽组织，最后发生纤维化或骨化，使关节形成纤维性强直或骨性强直。

临床症状主要为关节肿胀，周围软组织出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，关节活动受限，也可出现感染的全身中毒症状。

【影像学表现】

1．X线　早期，关节周围软组织炎性水肿表现为软组织增厚，密度增高，肌间隙模糊不清，皮下脂肪层出现不规则网状致密影；关节积液表现为关节囊膨隆，密度增高，并推挤周围脂肪垫移位；关节间隙因积液而增宽。局部骨质疏松。

进展期，关节间隙变窄，软骨下骨质破坏最初表现为小透亮区，以承重面为重，以后破坏灶逐渐扩大，可出现大块骨质破坏和死骨，可继发病理性脱位，儿童还可引起骨骺分离。晚期多出现骨性强直（图12－39A）。

图12－39　化脓性关节炎

A．右髋关节正位：右侧髋关节间隙变窄，以上部为著，关节面模糊，股骨头及髋臼上部见多发骨密度减低区，边界不清；B．髋关节CT平扫：右侧髋关节内及周围见软组织影，股骨头局部见骨质破坏

2．CT　早期，CT平扫显示关节周围软组织肿胀，密度轻度减低，边界不清，关节囊内有不等量的低密度积液，CT值在20～40HU。病变破坏关节软骨后，关节间隙变窄，继而出现骨性关节面及相邻骨质侵蚀破坏和其周围不规则硬化，以关节承重区明显（图12－39B）。感染严重时，可出现邻骨骨髓炎和关节病理性脱位。

3．MRI　早期，关节内积液呈长T1、长T2液性信号，关节周围软组织水肿则呈不均匀长T1、长T2信号。进展期，关节软骨信号减低，边缘模糊，厚薄不均或不连续。软骨下骨性关节面低信号线模糊，T2WI表现为低信号带中断或大部分消失，代之以不均匀高信号；邻近骨髓组织水肿明显，呈长T1、长T2信号改变。

4．超声　关节间隙增宽，出现液性无回声区，其内漂浮有点状回声。关节囊增厚，回声增强，内壁不光滑。关节面粗糙有缺损。

【诊断要点、鉴别诊断及检查方法的比较】

1．诊断要点　①关节肿胀，周围软组织出现急性炎症表现；②早期，关节周围软组织炎性水肿；③进展期，关节间隙变窄，关节承重区软骨下骨质破坏；④晚期，关节骨质增生、纤维性或骨性强直。

2．鉴别诊断　关节结核病程长，无急性症状及体征，关节边缘性、非承重区侵蚀破坏和骨质疏松为其特征，晚期可出现纤维性强直，很少出现骨性强直。

3．检查方法比较　常规X线检查对本病诊断具有重要意义，诊断不明确时可选用CT检查。CT适合检查一些复杂关节，如髋、肩和骶髂关节等，显示骨质破坏和脓肿侵犯的范围常较平片敏感。MRI显示化脓性关节炎早期的滑膜炎、关节渗出液和关节软骨改变比X线平片和CT敏感，能明确炎症侵犯的范围，在观察软骨破坏和早期诊断方面有独特的价值。