【病史摘要】
男,45岁。患者6个月前无明显诱因出现左足肿胀,活动受限,左足皮温增高。不伴发热、盗汗,不伴食欲缺乏、乏力,无咳嗽、咳痰。入院后追问病史,患足肿胀前1个月曾有感染史,患侧趾甲因感染脱落,患足腹侧曾有窦道形成。后经抗感染治疗后窦道愈合。
【影像表现】
图A~F分别为CT冠状重建软组织窗、横断位骨窗、矢状重建软组织窗。左足诸跗骨(跟骨、距骨、骰骨、舟骨)、跖骨见多发骨质破坏,并见多发游离骨片,骨质破坏以诸跗骨的关节面为著,关节间隙部分狭窄、部分增宽。破坏区见轻度硬化。踝关节骨质尚基本正常,胫距关节及大部分跟距关节正常。左趾骨均无异常。左足弓消失,并滑膜明显增厚,软组织肿胀,部分呈液性密度。
【影像征象分析】
左足多发骨破坏,以跗骨间为著,呈虫蚀样,并见多发小死骨。跗骨间关节间隙以狭窄为主。周围软组织广泛肿胀,并见液性密度。这些影像征象还是比较符合感染性病变的特点,尤其以结核可能性大。
1.左足结核 患者有6个月的较长的慢性病程,骨质破坏多以跗骨间为主,伴多发死骨,无骨膜反应,骨质硬化亦不明显。软组织内见液性密度,符合干酪性物质改变。尽管临床无明显结核症状,如盗汗、血沉加快等,但左足结核仍为首先考虑,考虑以滑膜结核。病史中提及左足趾的感染,考虑为局部继发其他细菌感染可能。
2.左足化脓性病变 软组织肿胀、滑膜增厚、皮温高、液性密度及破坏区见轻度骨质硬化等这些异常改变,病史中明确有感染史和窦道形成史,这些均提示有细菌性感染可能。但残存骨的髓腔并没有明显骨质硬化改变,此点不符合化脓性改变。故化脓性感染待排。
3.糖尿病足 糖尿病足是指与下肢远端神经病变和血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏,包括神经营养不良和外伤共同作用引起的神经性骨关节病(Charcot,夏科关节),是糖尿病患者致残、致死的主要原因。Charcot关节最常发生于跖跗关节(60%),其次为跖趾关节(20%),踝关节(10%)。左足骨质破坏的部位、形态是符合的,但本例无糖尿病病史,故可基本排除本病。
4.色素绒毛结节性滑膜炎 多以大关节内孤立或多发圆形结节状、关节边缘骨质增生或囊状缺损为主,关节间隙正常或增宽。故本例本病可能性不大。
影像诊断:左足多发骨破坏伴软组织肿胀,考虑结核可能性大,化脓性感染不除外。
【最后诊断】
未手术及穿刺。临床进一步查体:左膝以下感觉减退,小腿中部以下痛温觉消失,深感觉消失,膝、踝反射均未引出。临床综合诊断左足Charcot骨关节病。
【讨论及误诊分析】
患者先至本院门诊就诊,病史提供如上述,故当时X线及CT片首先提示左足结核。门诊让其规律服用抗结核药物2个月,肿胀及皮温较前减轻。拟行手术病灶清除术而住院。住院后全面检查并追问病史:4年前曾行腰1椎体骨折手术,术后左侧小腿感觉减退,中部以下感觉消失,大腿后方感觉减退。现查体脊柱无畸形及压痛,后腰背正中见一长约15cm的手术瘢痕,左膝以下感觉减退,小腿中部以下痛温觉消失或减退,深感觉消失,膝、踝反射均未引出。虽左足X线及CT片提示多骨明显破坏,患者感觉左足肿胀,但无明显疼痛。综合考虑为左足Charcot骨关节病。
回顾性分析,本例误诊的重要原因在于:①临床医师对重要病史采集不到位,缺乏认真的体格检查;②诊断思路局限于局部骨关节,未能将神经症状与骨关节症状结合起来分析,尽管影像诊断思路中考虑到了糖尿病足,但未能进一步拓展至其他病因引起的Charcot骨关节病;③Charcot骨关节病为罕见疾病,临床医师对本病认识不足而局限于常见病。至少患者主诉中“左足明显肿胀6个月,但疼痛不明显”,即“左足多骨严重破坏与患者自觉症状极不相符”没有得到足够重视。单就X线及CT征象而言,影像“酷似”结核。由于影像检查申请单中没有相关的重要病史和神经系统体检,门诊医师初步拟诊了结核,影像医师就自然地忽视了“异病同影”的“陷阱”,最终导致“规律服用抗结核药物2个月,似乎有点效果而准备住院行清除术”。这种“临床误导,导致影像诊断犯错”的现象在实际工作中常有发生,值得吸取教训。
(胡晓云 唐佩华 方向明)
【参考文献】
[1]Lipsky BA,Berendt AR,Decry HG,et al.Diagnosis and treatment of diabetic foot infections.Clin Infect Dis,2004,39(7):885-910
[2]孟悛非,周春香,陈应明,等.Charcot关节的影像表现.中华放射学杂志,2003,37(5):428-432
[3]Tomas MB,Patel M,Marwin SE,et al.The diabetic foot.Br J Radiol,2000,73(4):443-450
[4]徐德永,曹来宾,许爱德,等.神经性关节病(附115例临床X线分析).中华放射学杂志,1989,23(6):357-360
[5]Brower AC,Allman RM.Pathogenesis of the neurotropic joint:neurotraumatic vs.neurovascular.Radiology,1981,139(5):349-354
免责声明:以上内容源自网络,版权归原作者所有,如有侵犯您的原创版权请告知,我们将尽快删除相关内容。