【临床资料】
患者男，54岁。查体胸片发现左胸壁肿物，无自觉症状。体表、皮肤无异常。
【影像学表现】
1.胸片 左侧第7前肋类圆形肿块影，边界清楚，其内可见点状钙化（图94a）。
2.CT 平扫，左第7肋前段可见不规则膨胀性改变，以内侧为著，边界清楚，其前缘见一边缘光滑肿块影，大小约为3.7cm×2.5cm×3.9cm，CT值－9.8～14.0Hu（图94b）。增强扫描，肿块内呈轻度不均匀强化，CT值4.9～21.4Hu，可见点状钙化，邻近胸膜增厚，肿块与第6、7肋间肌相贴，邻近皮下脂肪、皮肤未见异常（图94c、d）。
【诊断与鉴别诊断】
本例应考虑为起自肋骨或肋软骨的肿瘤性病变或肿瘤样病变，鉴别诊断应包括：
1.软骨肉瘤 肋软骨明显破坏并软组织肿块向胸内、外突出，肿块内有不规则钙化或骨化；增强扫描病灶呈明显强化。与本例不符。
2.动脉瘤样骨囊肿 外伤是其最常见的诱因，多见于20岁以下的青少年，有局部疼痛和轻度肿胀，通常显示为偏心性膨胀性囊性病变，有薄骨壳或骨膜包绕，与本例不符。
3.软骨黏液样纤维瘤 多发生于10～30岁，较少见，表现为沿肋骨长轴发展的广泛骨质破坏、中度膨胀，可有扇形内缘及分隔，钙化少见，与本例不符。
4.骨纤维异常增殖症 多见于肋骨的侧后部，单发多见，病变范围较长，骨干囊性膨胀，呈模糊不清的磨玻璃密度，骨皮质变薄，与本例不符。
5.软骨骨瘤 多发生于幼年及少年，起自肋骨皮质部，外突性生长，其皮质和小梁结构与正常骨组织类似，与本例不符。
6.内生软骨瘤 病程缓慢，一般无明显症状，肋骨的软骨部膨大，呈喇叭状，肿瘤呈软组织密度影，常可见钙化、粗细不一。
结合病史及表现，本例首先考虑为内生软骨瘤。
图94 内生软骨瘤
a.胸片：左侧第7前肋类圆形肿块影，边界清楚，其内可见点状钙化；b.CT平扫：左第7肋前段可见不规则膨胀性改变，以内侧为著，边界清楚，其前缘见一边缘光滑肿块影，大小约为3.7cm×2.5cm×3.9cm，CT值－9.8～14.0Hu；c、d.CT增强：肿块呈轻度不均匀强化，CT值4.9～21.4Hu，可见点状钙化，邻近胸膜增厚，肿块与第6、7肋间肌相贴，邻近皮下脂肪、皮肤未见异常
【手术病理】
内生软骨瘤。
【讨论】
软骨瘤是来源于软骨内化骨的较常见良性骨肿瘤，好发于20～40岁，儿童少见，也可见于老年人，一般无明显症状，易发生于四肢管状骨，以手足短管状骨多见，肋骨少见。根据Marcove等的分类法将肋骨软骨瘤分为三种类型：软骨骨瘤型、皮质旁软骨瘤型和内生软骨瘤型。肋骨内生软骨瘤虽为良性肿瘤，但可发生恶变，特别是瘤体直径大于4cm者。内生软骨瘤如果出现疼痛，可能暗示病理骨折或者持续性生长。如短期内肿瘤生长加快，骨性边缘受侵，肿瘤内软骨钙化减少或消失，软组织肿胀、界面模糊或胸膜受累，均提示恶变。此时肿瘤生长迅速，常压迫神经产生剧烈疼痛，可向胸内侵犯，累及心脏和大血管，并可早期血行转移。
（王瑞敏 叶 宁 于铁链）
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