哪些患者适合使用治疗

虽然心脏再同步治疗(CRT)已成为心力衰竭非药物治疗的一种好选择,但并不是适合每一个人,目前还主要是针对慢性收缩性心衰,射血分数在35%以下,心电图提示QRS波群宽大的,心脏超声显示左、右心室不同步收缩的。但是到目前为止,仍有20%~30%的患者对CRT无反应。因此,医师会根据患者的个体情况来选择。而在过去的10年内,CRT的适应证也不断在变化。最新的指南是2012年5月欧洲心脏病学会发布的,我们把它介绍如下。

1.对中重度心衰患者,也就是NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级的心衰患者,CRT治疗获益证据确凿。已有研究证实CRT治疗可以降低中重度心衰患者的全因死亡率和心衰再住院率,这一获益独立于传统药物治疗的获益。而且只要心电图提示完全性左束支传导阻滞(LBBB)的患者QRS≥120毫秒,就强烈推荐CRT,但如果不是完全性左束支传导阻滞需要患者QRS≥150毫秒,也可以考虑推荐CRT。指南原文具体如下:下列患者应予CRT治疗,优选CRT-D治疗,包括最佳药物治疗基础上NYHAⅡ级、窦性节律、QRS≥130毫秒、LBBB图形、EF≤30%、预期生存> 1年的强烈推荐;窦性心律、QRS≥150毫秒(不论QRS形态)、EF≤30%、预期生存>1年的可以考虑推荐。

2.对轻中度心衰患者,也就是NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级的心衰患者CRT治疗可以改善NYHAⅡ级心衰患者的心衰症状和生活质量,而且降低死亡或心衰住院风险。因此建议对最佳药物治疗基础上NYHAⅡ级、窦性节律、QRS≥130毫秒、LBBB图形、EF≤30%、预期生存>1年的强烈推荐CRT;对窦性心律、QRS≥150毫秒(不论QRS形态)、EF≤30%、预期生存>1年的可以考虑推荐。

3.对伴有永久性房颤的心衰患者,研究发现慢性心力衰竭与心房颤动两者有共同的危险因素,且互为诱因,发病率及病死率居高不下。房颤患病率随心力衰竭严重程度增加而增加。NYHA分级Ⅰ级患者为4%,NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级为10%~27%,而NYHA分级Ⅳ级患者则增加到50%。但目前CRT治疗伴房颤的心衰方面证据不足,疗效尚不确定。最新指南建议如下:永久性房颤患者,NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级,QRS≥120毫秒和EF≤35%,预期良好生存期>1年,可以考虑置入CRT,以减少心衰恶化事件。

4.另外,对于因自身缓慢心室率需要心室起搏的心衰患者、房室结消融后起搏依赖的心衰患者和静息心室率≤60次/分、运动时心室率≤90次/分的心衰患者也可能从CRT治疗中获益,可以尝试。

5.对于传统的右心室起搏来说,由于改变了心脏激动顺序,类似LBBB,有可能使得右心室起搏导致左心室收缩功能恶化,因此对于有传统起搏适应证或需要更换起搏器的心衰患者而言,CRT可以作为传统右心室起搏的替代方法。最新指南具体治疗建议为:对于NYHAⅢ级或Ⅳ级,EF≤35%,无论QRS时限,应当考虑置入CRT,以减少心衰恶化;对于NYHAⅡ级,EF≤35%,无论QRS时限,也可以考虑置入CRT,以减少心衰恶化。