降糖药物的选择

二甲双胍：二甲双胍单药较少引起低血糖，不引起体重增加，因此无论是一般成年人还是老年人，二甲双胍均是口服降糖药的优选之一。近期的系统回顾文章中指出二甲双胍在严格的监测下对于轻到中度肾功能不全的患者使用是安全的。然而，由于老年人肌肉量减少，即使肌酐正常的患者也可能已经开始出现了肾功能的损害，所以二甲双胍在肌酐正常的老年人也应计算肌酐清除率并且小剂量起始。如果患者有急性心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中、急性感染等情况，则更增加肾损害和乳酸酸中毒的风险，应停用或谨慎使用。另外，部分老年患者使用二甲双胍更容易造成体重下降，在给老年患者处方时应特别注意体重下降和胃肠道反应的情况。患者肌酐>132.6μmol/L(1.5 mg/dl)不建议应用二甲双胍，需要进行碘造影剂检查的患者需暂停二甲双胍，避免引起急性肾功能不全。

磺脲类药物：磺脲类药物可促进胰岛素分泌，在老年患者中总体耐受程度较好。低血糖是这类药物的最常见的不良反应。部分患者应用后可导致体重增加。药物引起的低血糖在肾功能异常及胃轻瘫患者更为常见。在使用这类药物的时候，特别注意如果老年患者肾功能受损，可能延长此类药物在身体中的代谢，导致低血糖症状增加。特别在认知功能受损的老年患者中，使用此类药物一定要注意评价低血糖的风险，因为这类患者容易忘记进食，个别情况下甚至重复服药，或者难以识别低血糖的症状。

α-糖苷酶抑制剂：此类药物主要竞争性拮抗肠道α-糖苷酶从而改善餐后血糖水平。老年患者使用相对安全并且有效，此类药物最主要的不良反应均是胃肠道症状，包括胃肠胀气和腹泻，一定程度上限制了其应用，在与胰岛素尤其是预混胰岛素制剂合用时可以减少胰岛素剂量，减少低血糖发生的风险。

噻唑烷二酮类：可以改善胰岛素敏感性，减少胰岛素用量，联合其他药物使得糖化血红蛋白进一步降低，可用于部分老年2型糖尿病患者。不能用于老年1型糖尿病患者，对老年患者更应注意其水钠潴留及对心功能的影响，谨慎使用。应用时注意患者心脏功能、肝脏功能，老年女性应注意骨折的风险。至于部分噻唑烷二酮类药物与特定肿瘤发生相关目前尚缺乏足够的证据。

DPP-4抑制剂：二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂是新型的降糖药物，近年越来越受到临床医生的关注。DPP-4抑制剂能提高体内GLP-1的浓度，延长其作用时间，抑制胰高血糖素生成，延长GLP-1刺激胰岛素分泌时间，从而达到降低餐后血糖的效果。此类药物在老年人群中耐受性好，单独使用没有低血糖风险，对于体重的影响为中性。部分DPP-4抑制剂在肾功能不全的患者中不需要调整剂量。这类药物是否有心血管方面的保护作用或其他额外获益，尚需要更多的循证医学证据。

胰岛素及胰岛素类似物：随着年龄增加，糖尿病病程的延长及胰岛B细胞功能的下降，老年患者使用胰岛素的比例较年轻人高。但在老年人群中的试验数据相对较少，仅有少量的关于比较人胰岛素与胰岛素类似物在老年人药动学和药效学(PK/PD)的研究。研究提示胰岛素类似物的起效时间快，作用时间短，更适合老年患者控制餐后血糖。老年人在正确的治疗策略下使用胰岛素是安全和有效的。目前可使用的胰岛素种类很多。在口服药物治疗的基础上加用中长效胰岛素，每日注射一次，对于老年患者相对容易并且安全。研究表明，长效胰岛素类似物较传统的中效胰岛素(NPH)在夜间低血糖的发生率低，但没有临床试验在老年人群中验证该结论。一项荟萃分析提示，成年2型糖尿病患者使用短效胰岛素类似物能更好地降低餐后血糖和糖化血红蛋白而不增加低血糖的风险较低，其同样在老年人群中无随机对照的临床研究验证。而短效胰岛素类似物对于老年2型糖尿病患者更适合，尤其对于那些饮食不规律，或者无法按照严格的餐前30分钟注射的患者，能在进餐中或进餐后注射的短效胰岛素类似物更加有优势。由于老年人群的特殊性及病情相对复杂性，针对胰岛素上市的注册临床试验通常将老年人排除在外，上市后的临床上也鲜有针对老年人设计的临床试验。