化脓性脊椎炎

【概念】

常见青壮年，男性略多；腰椎好发，颈椎最少。致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见。血源性为主要感染途径，原发化脓性病灶波及全身性感染的细菌栓子经血液循环到达脊柱；局部性感染多由椎间盘造影、手术后发病。病变一般自椎体边缘向中心蔓延，也可起自椎体中心、骨膜下及椎体附件，然后向不同方向发展。播散入血可致脓毒血症，侵及韧带组织、椎体及椎管内可形成硬膜外脓肿等。本病骨质增生、硬化明显，骨质破坏少，一般不形成死骨，椎间盘受累后可被破坏，导致椎间隙狭窄，椎体间融合。

【临床表现】

按其症状可分为急性、亚急性、慢性三种，以急性多见。

1.急性　表现为脓毒血症，呈急骤高热寒战、全身疼痛和中毒症状。脊椎活动受限，骶棘肌痉挛，可有神经根受累引起的背部剧烈疼痛，可呈放射性，也可出现脊髓受压症状乃至截瘫。

2.亚急性　可于急性期后也可开始即是亚急性，全身中毒症状较轻、局部压痛、活动受限。

3.慢性　发病缓慢，全身反应不重。局部疼痛轻，可有脓肿及窦道形成、病理性骨折脱位、畸形、截瘫及神经根受压等并发症。脓肿可压迫脊髓，形成硬膜外脓肿或蛛网膜炎。

【影像技术】

1.早期X线检查　通常为阴性，2～4周后X线出现典型的变化。

2.CT　脊椎改变包括骨空腔和骨破坏区，邻近软组织肿胀，软组织、椎间盘或骨内的气体。

3.MRI T1WI椎体和邻近椎间盘信号下降，T2WI感染区域的信号增高，增强后明显强化。

【诊断要点】

根据病史、感染诱因、临床症状体征、X线（初期阴性，两周后骨质改变）及实验室检查（白细胞和中性粒细胞升高、血沉增快、C反应蛋白升高、血红蛋白含量降低）、血培养、脓培养和病灶穿刺物检查有助于诊断和明确病原菌。

影像学表现：主要是邻近椎间盘的椎体前部骨破坏并累及终板，可出现反应性骨形成、椎间隙狭窄和自发性融合，后期骨破坏与增生、硬化并存，但以增生为主，可见咽后壁和椎旁脓肿。根据病变部位不同，分为四型：

1.椎间型（边缘弥漫型）　病变起于相邻椎体的软骨下骨质，虫蚀样骨质破坏，边缘硬化，逐渐向椎体发展（＜1/2），伴椎间盘破坏与结核摧毁椎间盘不同（图6-2-1）。

2.椎体型（中心弥漫型）　骨质破坏伴增生、硬化，病变自椎体中心向周围蔓延，累及单椎体，椎间隙正常（图6-2-2）。

3.骨膜下型（边缘局限型）　起于椎体前缘的骨膜下，椎体皮质骨增厚，周围韧带骨化，椎体边缘有骨赘及骨桥形成，而椎体骨松质及椎间隙常无改变。

4.附件型　起病于附件，附件缺损和不规则的囊性变，可出现关节突关节的骨性融合。

图6-2-1　胸椎化脓性脊椎炎

胸椎正侧位片（A～B）示：T7、8椎体稍变扁，边缘较毛糙，椎间隙狭窄不明显；CT矢状位MPR重建片（C）示：T7、8椎间隙变窄，相邻椎体骨质密度增高变白，并见以椎间隙为中心的明显骨质破坏，边缘有硬化带；CT轴位（D）示：T7、8椎体骨质密度增高，内有不规则骨质破坏，边界清晰；MRI矢状位T2WI像（E）示：T7、8椎体呈高低混杂信号，T7、8椎间盘变扁，信号减低，椎体后缘软组织肿胀呈高信号，并向椎管内突出压迫硬膜囊、脊髓，致胸髓增粗，内部信号增高不均

图6-2-2　腰椎化脓性脊椎炎

椎体感染治疗前MRI矢状位片（A～B）示：L3～5椎体异常信号影，形态不规则，T1WI低信号，T2WI稍高信号，诸椎体大小、形态良好，L3/4、4/5椎间盘信号减低，椎旁软组织肿胀；治疗后MRI矢状位（C、D）示：病灶范围有缩小，L3～5椎体及椎间盘信号逐渐接近正常骨质