急性化脓性骨髓炎

急性化脓性骨髓炎（acute purulent osteomyelitis）是累及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症。较多见于儿童。多侵犯长骨。其感染途径可为血源性和非血源性。儿童血行感染时，细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，较多停留在干骺端，因此处静脉窦血流缓慢，细菌易于繁殖并迅速引起骨髓炎性浸润。早期病灶细小，明显充血水肿及大量中性粒细胞浸润。随后常见炎症在骨髓腔内蔓延、增多并致髓腔内压增高，甚至穿出骨皮质，形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿可穿过骨膜扩延至软组织甚至穿破皮肤形成瘘管。如化脓病变广泛，将发生严重骨质破坏，形成死骨。若整个骨干坏死，被骨外膜新生骨包绕，称骨柩。急性期发病突然，高热寒战，患肢剧痛。若脓肿穿破骨膜形成软组织脓肿，则痛可减轻，但肿胀更明显。血液白细胞增高。在成人，急性炎症可表现不明显。

【影像学检查目的与方案】

1．影像学检查目的 ①支持或证实临床诊断，引导穿刺活检；②明确病变的范围、分期及并发症从而帮助确定治疗方案；③引导穿刺引流；④感染治疗中病程发展的影像监测及治疗后随访。

2．影像学检查方案 ①X线平片可较好显示急性化脓性骨髓炎相关病理阶段，但感染早期（10～14d）一般其X线表现并不典型，极易漏诊。②CT更易于发现骨内小的侵蚀破坏和周围软组织肿胀，有利于更早地确定病变范围，对术前指导很有帮助。③MRI在确定骨髓炎和软组织感染方面明显优于X线和CT，易于显示髓腔内的炎性浸润，可确认骨质破坏前的早期感染。MRI能清晰显示骨髓炎所波及的范围，包括跳跃性病灶，这对外科清创术非常有价值。④同位素扫描也可很敏感地早期检出骨髓炎，其不足之处为解剖层次显示不够明确。

因而，对于本病，常规X线可作为首选的影像学检查方法，若X线平片表现为阴性但临床又高度怀疑本病时，可选择MRI或同位素骨扫描。

【影像诊断】

1．诊断依据

（1）X线：可见软组织肿胀、骨质破坏、死骨形成及骨膜增生。X线表现以骨质破坏为主（图3-32），但发病7～10d，骨质改变常不明显，主要表现为软组织肿胀。骨膜增生可在骨皮质表面形成葱皮状、花边状，放射状等，早期增生量较少。骺板软骨对化脓性感染有一定阻隔，故在儿童，感染一般不穿过骺板而侵入骺及关节，但在成年，邻近关节的感染可合并化脓性关节炎。

图3-32　右拇指急性化脓性骨髓炎

女，44岁，右拇指红、肿、热、痛，功能障碍。A、B．X线平片见右手拇指近节指骨远端及远节指骨基底部局限性骨质破坏区（箭），边缘模糊，骨皮质不连续，相应关节间隙变窄，关节面破坏，周围软组织明显肿胀

（2）CT所见基本上与X线一致，但CT更易发现骨内小的侵蚀破坏、小的死骨和骨周软组织肿胀、脓肿（图3-33），能早期发现骨膜下脓肿。

（3）MRI：对早期骨髓和软组织的充血水肿敏感，表现为T2WI压脂像上的高信号；进展期：T1WI，骨质破坏为低或中等信号，T2WI，病灶的液体成分如脓液和出血为高信号，死骨为低信号，周围软组织呈高信号为水肿和脓液表现。骨膜反应为与骨皮质平行的线状高信号。增强后可见炎性病灶信号增强，坏死液化不强化，脓肿壁呈环状强化。

图3-33　下颌骨急性化脓性骨髓炎

女，52岁，鼻咽癌放疗后。A．下颌骨CT软组织增强窗，可见下颌右侧肢骨局部软组织肿胀，病灶环形不规则强化，与咬肌边缘模糊不清，内可见液体密度影（箭），皮下组织见网状密度增高影，骨质破坏；B．同一病例骨窗示下颌骨右侧支骨质明显破坏（箭）

2．鉴别诊断

（1）尤因肉瘤：急性化脓性骨髓炎若骨质破坏周围修复与骨质增生开始，应与骨恶性肿瘤如尤文肉瘤相鉴别。两者早期表现相似。但骨髓炎常有弥漫软组织肿胀，而尤因肉瘤为局限性软组织肿块，前者病史较短，后者病史较长。前者多有明确急性感染病史、有死骨形成，后者却无此关系。

（2）骨肉瘤：病变沿髓腔蔓延不及急性化脓性骨髓炎迅速，常有肿瘤骨形成，侵入软组织形成肿块，软组织肿块内可见瘤骨。

【治疗原则】

急性化脓性骨髓炎治疗成功的关键是早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素治疗和适当的局部处理，可降低病死率和减少后遗症。

【治疗方案】

1．全身治疗

（1）对症治疗：降温、补液、纠正酸中毒、必要时少量多次输血，以增强患者的抵抗力。

（2）改善营养：高蛋白、高维生素饮食。

2．药物治疗 急性化脓性骨髓炎作为全身感染的一部分，应及早采用足量而有效的抗菌药物。

3．局部治疗

（1）早期应用夹板、石膏托或皮肤牵引，抬高患肢并保持功能位，可防止畸形和病理骨折并有利于炎症消退。

（2）骨皮质钻孔开窗引流术：经使用大剂量抗生素和全身支持疗法2～3d无显效者；或诊断性穿刺时在骨膜下或骨髓腔内抽吸到脓液或渗出液，即应在压痛最明显处进行骨皮质钻孔开窗引流术。

【预后与随访】

急性化脓性骨髓炎的病死率极低，新生儿患者的病死率稍高。部分病例可转变成慢性化脓性骨髓炎，亦可遗留肢体畸形、功能障碍等后遗症。

治疗后第1周、3周、8周、12周复查X线平片。出院后随访1～2年，每3个月复查X线平片，必要时行CT检查了解病灶修复情况。