椎间盘突出压迫硬膜囊和神经根

【概念】

指腰椎间盘退变、纤维环破裂和髓核突出，刺激压迫相应神经根和血管等出现的症状。椎间盘的生理性退变从20岁起即已开始。腰椎间盘突出症的病理分三期：突出前期、突出期、突出后期。根据椎间盘突出方向和部位分：后突、前突、侧突、四周突和椎体内突出（Schmorl结节），以后方突出为多见。椎间盘纤维环发生退变后，纤维首先变粗，进而玻璃样变性，强度降低，纤维环韧性及弹性均逐渐减低，且椎间盘组织本身缺乏血供及营养，最后断裂。因此在外力的作用下促使已退变的纤维环发生破裂，髓核组织突出，导致相邻组织如脊神经根、脊髓等受刺激或压迫，产生腰痛，一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

【临床表现】

当腰椎间盘变性、损伤、纤维环破裂、髓核突出刺激、压迫神经根或马尾神经，将会出现一系列的症状和体征。

1.腰腿痛是最常见、最早出现的症状。一般为突发起病，多为单侧。压痛点多在受累椎间隙的棘突旁，并向患侧小腿或足部放射。马尾神经受损症状表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍及双下肢根性痛。严重者可出现大小便失禁。

2.感觉障碍、运动障碍，受累神经根分布区出现感觉过敏、减退或消失，肢体麻木、发凉。部分患者不出现下肢疼痛而存在下肢麻木感，少数自觉肢体发凉，尤其足趾远端为重。受损神经根所支配的肌肉可见肌力减弱及肌肉萎缩，有的甚至完全瘫痪。

3.肌肉麻痹，腰椎间盘突出严重压迫神经根时，可引起神经根受损，肌肉麻痹。L4或S1神经根受累，则膝或跟腱反射减弱或消失，如L5神经根受累，则膝、跟腱反射均为正常。

4.直腿抬高试验、拉塞克征（Lasegue’s征）、直腿抬高加强试验（Bragard征）、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、屈颈试验（Lindner征）等可为阳性。

5.脊柱畸形，可见腰椎生理曲线减小或消失，严重者可出现后凸畸形。

【影像技术】

1.检查包括X线平片、脊髓造影、CT和MRI检查。

2.一般情况，X线平片与CT扫描即可诊断。

3.但对病情较复杂、诊断困难者，行脊髓造影或MRI检查是很有必要的。

【诊断要点】

1.腰椎X线平片　重度单侧椎间盘突出者，几乎都存在脊柱侧凸，腰椎生理前凸减小或消失。椎间隙变窄，椎体边缘骨赘增生。有时可见许莫结节、椎间盘钙化以及突出物骨化。

2.脊髓造影　典型的征象包括：①硬膜囊受压，可见椎间盘突出物从椎管前壁突入椎管，形成弧形压迹，甚至中断（图5-3-1）；②神经根受压，可见神经根或根袖不显影，变短或扭曲移位。硬膜囊和神经根袖同时受压。

3.CT扫描　清楚显示椎间盘突出的部位、大小、韧带增厚、小关节肥大、椎管及侧隐窝狭窄等和硬膜囊、神经根受压程度。显示纤维环后部存在向正中或侧方突入椎管的软组织致密阴影，硬膜囊受压变形或神经根被推压移位，如突出物钙化，椎管前方可见异常钙化影。

4.MRI　椎间盘变性者信号减低。腰椎间盘膨出呈对称性向四周膨隆，超过椎体边缘。腰椎间盘突出呈纤维环破裂、后纵韧带断裂，髓核突出、压迫硬膜或神经根（图5-3-2）。游离型椎间盘突出者，可见突出物与母核分离，位于后纵韧带的前方或后方，或穿破后纵韧带进入硬膜外间隙。有的甚至穿破硬膜进入蛛网膜下腔内。

图5-3-1　腰椎间盘突出症

腰椎CT矢状位重建（A～B）示：L4～5椎间隙低密度影突入椎管内，硬膜囊和马尾受压；CT轴位平扫（C～D）示：低密度椎间盘影突入椎管内，并可见纤维环影（白箭头所示），硬膜囊和脊髓受压

图5-3-2　腰椎间盘突出症

MRI轴位T2WI（A）示：弧形低信号突入左后侧椎管内；MRI矢状位T2WI（B）示：L4～5椎间隙类圆形低信号突入椎管内