胆道真是险啊！

今天下午做了台超险的胆道手术，感触很深。确切地说，这台手术不是下午的手术，而是从上午11点50分做到了下午4点多。

这例患者是个52岁的男性，反复右上腹痛多年，本次发作已经多日，并且从10月11日起在内科已经保守治疗了多日。我意识到这例患者如果手术将会很难做，嘱在完善一般术前准备的同时加查了C反应蛋白以了解目前的炎症严重程度（稍后的结果CRP为7．01mg／L，尚可）。可惜定边医院不能做MPCP，不然对胆管的判断将更有意义些。

本来准备做腹腔镜胆道镜联合下的胆囊切除＋胆总管探查手术的，但患者及家属坚持要求行开放手术。事实上手术过程证实没做腹腔镜手术是明智的选择。

手术进腹见胆囊果然如超声检查所表述的那样明显增大，并且因炎症重，组织水肿充血，手术困难度明显增大，导致在我和这边科主任两名副主任医师搭配下光切胆囊就花费了一个半小时。但是谁会想到后面的手术更惊心动魄。先是胆总管很难找到，好不容易找到并切开胆总管后，发现胆管明显存在硬化性胆管炎，胆总管壁很厚，管腔勉强置入0．5cm的胆道镜体，见胆总管下段近Oddi括约肌一炎性纤维组织包裹的结石完全堵塞胆管（结石经胆道镜取石还算顺利）。取石后，发现上游找不到上游胆管口。我心里一惊，难道胆管损伤了，于是立刻亲自检查切下的胆囊以确认只有一个开口（要是两个开口就说明有胆管损伤）。马上做肝门部的进一步解剖，上游有胆囊管骑跨胆总管（胆囊管开口于胆总管左侧），肝总管开口小得术中近乎看不见（胆囊管压迫并硬化性胆管炎联合所致），只见有胆汁从上游流下来。这样放T管就痛苦了，一臂植入下游顺利，另一臂利用胆囊管壁成型后勉强放入。

手术历时4个多小时，总算是完成了，唯一感叹的是：胆道险啊。顺利的时候，腔镜手术只要半个小时就能顺利完成；不顺的时候，开放手术下胆道的结构头绪都有点难理顺。万一是胆道损伤就更麻烦了。

这个患者是原发性硬化性胆管炎，现在都难以找到上游的胆管的开口了，说明胆管变细严重，目前的手术只能暂时缓解，以后会更加重，虽泼尼松、硫唑嘌呤等免疫抑制药有部分疗效，但治疗效果仍不能令人满意。彻底的治疗是做肝移植，因为原发性硬化性胆管炎的胆管癌发生率极高。