--试验的个特点以及值得关注的个问题

左心功能不全所致充血性心力衰竭(心衰)是医疗保健体系面临的一个严峻问题,患者数量多,病程长,多年来心力衰竭领域都没有令人振奋的新疗法。这种局面使人们对PARADIGM-HF试验(新药LCZ696与依那普利比较,年初时由于发现明显获益而提前终止)寄予厚望。

PARADIGM-HF试验结果发布后,JohnMandrola提出本研究的10个特点意义重大,有4个问题值得关注。

1.下面是PARADIGM-HF试验的10个主要特点。

(1)该研究精心构思,设计合理——将新药LCZ696与治疗效果确切的老药依那普利相对照。

(2)新药LCZ696改善心力衰竭患者预后有着生物学合理性。

(3)研究样本量大,虽然只有1/5的患者为女性,但每组患者均超过4000例,并纳入了来自世界各地的患者。

(4)入选患者都是临床典型病例并与基线特征匹配良好:心功能分级(NYHA)Ⅰ~Ⅳ级;平均左室射血分数(LVEF)30%,其中缺血性心肌病患者达60%。

(5)两组患者均正在接受规范的慢性心力衰竭基线治疗,两组中大约有93%的患者正在使用β受体阻滞剂。

(6)LCZ696组4187例患者中有914例(21.8%)出现一级终点事件(心血管死亡或首次因心衰加重而住院),而依那普利组4212例患者中有1117例(26.5%)出现上述一级终点事件。

(7)尽管一级终点事件是复合终点,但心血管死亡硬终点和心衰加重首次住院的软终点在两组间的差异是相似的。

(8)二级终点的全因病死中,LCZ696组4187例患者中有711例(17%)死亡,依那普利组4212例患者中有835例(19.8%)死亡。

(9)LCZ696组的生活质量及心功能状态显著改善,就双盲性试验来说这一结果令人振奋。

(10)安全性方面,LCZ696耐受性良好,较依那普利更少引起咳嗽、高血钾、肾损伤或因不良反应停药,但症状性低血压发生率较依那普利高5%。

2.LCZ696显著减低了心力衰竭患者的发病率和病死率,在心力衰竭治疗史上是一个巨大的进步,但仍然有4个问题值得关注。

(1)虽然PARADIGM-HF研究结果振奋人心,但研究数据尚未通过美国FDA审查。

(2)LCZ696和依那普利用药费用差距较大。对患者来说,每月花费4美元服用依那普利和每月花费数百美元服用LCZ696的经济负担大不相同,尤其是在心力衰竭患者需同时服用多种药物的基础上。

(3)应重视症状性低血压的不良反应。本研究入选患者的平均年龄64岁,已排除不能耐受低血压者,但如将LCZ696用于老年人和体弱者,可能会增加低血压发生风险。因此,应强调依据不同个体对低血压耐受性而决定是否应用LCZ696。

(4)LCZ696治疗成功带来的振奋可能会导致忽略心力衰竭患者的综合治疗。改善心力衰竭患者的预后要考虑到所有相关疾病的综合治疗,才能给患者带来更大的获益。总之,LCZ696为心必衰竭的治疗带来了新的希望。

(北京安贞医院急诊35病房 高夏青 译 李艳芳 审校)