右心功能不全和右心衰竭

心脏移植术后右心功能不全和右心衰竭是围术期常见的合并症，原因不明确。右心室在解剖学上比起左心室来其心室壁要更薄些，对于缺血和再灌注的损伤尤其敏感。同时由于心脏移植病人术前长期心力衰竭造成左房压高，肺血管阻力通常在移植前会处在一个相对较高的水平，虽然移植术后左房压力下降，但肺血管阻力不会立即下降，通常需要1～2周才会恢复到正常范围。因此，术后早期的右心功能不全跟肺血管阻力高是有密切关系的，特别是在右心室保护不良或者供心相对较小的情况下发生右心功能不全的机会就更大了。术前肺动脉压力高的患者术后肺动脉压力仍偏高。有学者认为，供心的心脏通常难以承受超过6．7kPa（50mmHg）的右心后负荷，当肺动脉收缩压超过7．3～8kPa（55～60mmHg）时往往会发生术后右心衰竭。对术前肺动脉压超过5．3kPa（40mmHg）的患者术后常规应用PGE1，降低肺血管阻力，防止右心衰竭的发生。术后早期可以方便监测肺动脉压，当拔除Swan－Ganz导管后，可通过CVP及三尖瓣反流的情况了解右心功能。30例患者术后三尖瓣反流的情况，可以看出术前肺动脉压高术后三尖瓣反流程度重；术前肺动脉压不高，术后仍会出现中、重度的三尖瓣反流。说明术后右心功能不全不单与术前肺动脉压有关。术后的右心功能不全大多数是可逆的，病例观察发现，三尖瓣关闭不全出现及程度的高峰期是术后的3～7d，随后逐渐减轻，大部分病例2周后可恢复。本组有5例出现临床右心衰竭症状，通过治疗症状消失。治疗在术后早期应应用多巴胺、肾上腺素、PGE1及硝酸甘油等药物，每日应用白蛋白，加强利尿，术后1周内每日液体量负平衡。对于严重的右心衰竭可加用超滤以减少体内液体量，或用ECMO行右心辅助。