风湿热是二尖瓣狭窄形成的最主要原因。二尖瓣狭窄使心排血量、肺顺应性及通气功能下降，表现为左房压、肺循环压力升高，肺淤血和充血性心力衰竭。病人常伴有房颤，其中约20%以上房颤病人产生左房血栓。病程进展缓慢，心功能Ⅰ～Ⅳ级的进展时间为5～10年。
二尖瓣口面积＝心排血量（L／min）／平均跨瓣压差
正常二尖瓣口面积为4～6cm2，＜2cm2为中度狭窄，＜1cm2为重度狭窄。
【诊断要点】
1．劳力性心悸、气促和咯血为典型症状，程度与二尖瓣狭窄轻重相关。晚期有端坐呼吸，双下肢水肿等，房颤病人如心房血栓脱落，则可能有脑栓塞及偏瘫。
2．病人二尖瓣病容及手掌潮红，房颤者则脉律不规则。心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，左侧卧位更明显。瓣膜柔韧性尚好的患者可闻及二尖瓣开放音，肺动脉第二音亢进。晚期病人表现右心衰竭，如颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢凹陷性水肿。
3．X线示肺动脉段突出，右心缘为双心房弧形影，左心房扩大使左支气管影抬高。右前斜位吞钡检查呈现食管压迫向右后移位影。两肺淤血，纹理粗乱。
4．心电图检查为P波增宽伴切迹，常有心房纤颤。
5．超声心动图示二尖瓣EF斜率减慢，城垛样改变，两叶同向运动。左心房增大，亦可伴右心扩大。二尖瓣口面积减小，舒张期瓣下涡流。三尖瓣可见瓣环扩大和关闭不全，以及肺动脉扩张。
6．右心导管示右心室和肺动脉压力升高，肺阻力增大，心排血指数降低。
【手术指征】
1．心功能Ⅲ～Ⅳ级。
2．瓣叶及瓣下组织有明确钙化和粘连，瓣口面积＜1cm2。
3．有体循环血栓栓塞史及右心衰竭表现。
4．二尖瓣闭式扩张或直视切开术后再狭窄者。
5．细菌性心内膜炎因炎症变化引起瓣膜损害，瓣膜有赘生物附着，不论感染是否控制。都应尽早行瓣膜替换术治疗。
6．对于拟行二尖瓣交界切开或有瓣叶修复可能的病人，手术应在早期施行，多以持续房颤发生时为相对手术时机。
【术前准备注意要点】
1．对于45岁以上或有心绞痛症状的病人常规行冠脉造影检查。病史较长者，酌情行右心导管和肺功能检查，以明确肺阻力、呼吸功能，指导手术后治疗。
2．长期应用利尿药、低钠饮食的病人，要注意纠正电解质紊乱，可减少术后严重心律失常的发生。
3．加强营养治疗，适当间断输以血浆、白蛋白。
4．服用抗凝药的病人，可酌情术前停药。
5．心动过速常为心功能的代偿反应，不适当地使用心律失常药反可能导致心力衰竭产生，心动过速治疗主要以减少心脏负荷措施辅以洋地黄类药物为宜。
6．心力衰竭治疗时，在调理心功能同时注重呼吸状态改善是重要的成功治疗基础，所以必要时应尽早施行气管插管进行人工呼吸机辅助。
【手术概要】
1．二尖瓣前叶活动度尚好，无瓣叶卷缩，后叶纤维硬结或钙化局限，瓣下结构无严重粘连及融合，是直视瓣膜修复的基本条件。包括交界切开、局部瓣叶成形和腱索乳头肌松解（图1－7）。交界切开范围不易过大，二尖瓣口面积在2～2．5cm2可以维持患者心功能在Ⅰ～Ⅱ级。
2．二尖瓣人工瓣置换术可采用间断或连续缝合2种方法（图1－8）。切除病变瓣叶时，剪除过多的乳头肌会增加左室破裂的危险。
3．二尖瓣置换术同时伴主动脉瓣置换时要先完成二尖瓣缝合，再结扎主动脉瓣缝合线。
4．保留二尖瓣瓣下结构有利于术后心功能恢复，但不适用于左室过小、瓣下结构严重钙化短缩的患者。
5．二尖瓣手术时要注意熟悉瓣环解剖毗邻结构（图1－9），进针时避免左冠状动脉和心脏传导束损伤。
6．肺阻力高的病人要注意三尖瓣反流的矫治。
7．心脏复苏后，要注意防止心脏前负荷过高和心动过缓，因为此类病人对前负荷的耐受较低。
图1－7 二尖瓣交界切开和腱索乳头肌松解
二尖瓣置换术（包括二尖瓣狭窄及关闭不全）围术期死亡率在1．2%（50岁以下）～6．0%（70岁以上）。合并不稳定性心绞痛、冠心病、心肌梗死、术前严重肾功能不全、术前有静脉正性肌力药物及心功能Ⅳ级和高龄是影响手术死亡率的重要因素。45岁以上合并冠心病的二尖瓣置换术的手术死亡率可＞10%。围术期因出血或心脏原因再手术者的死亡率约6%，脑卒中、肾衰竭、机械通气超过5d病人的死亡率分别为4%，3%和6%。二尖瓣置换术远期结果：5年生存率＞80%；10年生存率在50%～87%。但术前严重左心功能不良者7年生存率20%～50%。
图1－8 二尖瓣连续缝合置换手术（A），二尖瓣间断缝合置换手术（B）
图1－9 二尖瓣瓣环的毗邻结构
二尖瓣置换型号的选择
国内心脏瓣膜病仍然有76．7%左右的风湿性心脏瓣膜病，这些患者绝大多数还需要进行人工瓣膜的置换手术治疗。根据北京安贞医院统计资料，单纯二尖瓣手术占52．1%，二尖瓣加主动脉瓣双瓣手术占30．5%。尽管在北京安贞医院二尖瓣成形术在二尖瓣手术中近年进展很大，能占到25%左右，但是二尖瓣置换术仍然是二尖瓣手术的主要构成部分，在临床工作中占有非常重要的地位。考虑到生理状态下二尖瓣的面积在4～6cm2，因此，在二尖瓣置换时应该选取适宜大口径的人工瓣膜以获得良好的血流动力学效果。但与此同时，在临床工作中常会遇到一个问题：小左室的患者使用较大口径瓣膜会对左心室造成难以承受的前负荷吗？
有观点认为，小左室和大左室的患者不同，进行二尖瓣置换时如果采用较大口径的人工二尖瓣会对左心室造成较大的前负荷影响，从而可能影响围术期的心脏功能的恢复。另外还有人认为，在小左室患者，由于二尖瓣瓣环较小不容易进行较大口径机械二尖瓣的植入的操作。目前国内外相关的深入研究报道极少，作者等研究了小左室患者进行小口径和大口径瓣膜二尖瓣置换的手术后血流动力学效果观察，结果显示，大瓣组跨瓣压差小，在体瓣口面积大，瓣膜匹配指数大。在进行同样面积的二尖瓣置换后，3组心室大小不同的患者术后主动脉瓣流速、二尖瓣流速和肺动脉压力在各组间并没有统计学差异，提示小左室的患者进行同样大口径二尖瓣置换手术后和左室增大患者效果无差异。总之，在注意心肌保护和围术期处理的条件下，左室舒末径较小的患者也应该接受较大口径的人工二尖瓣置换，以取得良好围术期血流动力学结果和临床效果。双瓣置换主动脉瓣的选择时最重要的是达到主动脉瓣的有效面积和患者体表面积的匹配。
二尖瓣置换时人工二尖瓣面积越大越好么？事实上，已有研究证明，人工二尖瓣瓣膜内径达到23～25mm后跨瓣压差不会有明显变化，目前世界上应用最多的St Jude及ATS等人工二尖瓣瓣膜在内径达到23～25mm后，尽管瓣口面积有所不同，但是跨瓣压差几乎一样。GOA大到一定程度后机械瓣膜的负面效应则可会明显增加，包括瓣膜闭合容量、瓣膜反流性漏血、气穴现象增加、瓣叶对瓣缘机械力和瓣膜噪声等。瓣膜关闭容量指的是机械瓣关闭时需要的最小的反向的血流量，较大的关闭容量会造成较大前向每搏量的损失。理想的机械二尖瓣瓣口面积应该既具有较低跨瓣压差，又同时避免增加不必要的瓣膜关闭容量，减少了每搏量的损失。较大口径的机械瓣会在物理学角度造成人工瓣的气穴抵抗力降低，在容易产生较多瓣膜表面微气泡的同时也会造成更多的溶血。事实上，新型的On－X二尖瓣的设计就借鉴了这一原理，其25号、27号和25／33号的瓣口内径均为23．4mm，尽管外缝合环大小不一，但瓣膜GOA都固定设计为同样的理想面积。
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